Автор: admin

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ	(19) RU (11) 180 533  (13) U1
	(51) МПК A61J 1/10 (2006.01)    (52) СПК A61J 1/10 (2006.01)

(12) ОПИСАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ К ПАТЕНТУ 

Статус: Пошлина:

действует (последнее изменение статуса: 16.03.2021) учтена за 5 год с 22.03.2021 по 21.03.2022

(21)(22) Заявка: 2017109522, 21.03.2017  (24) Дата начала отсчета срока действия патента: 21.03.2017  Дата регистрации: 15.06.2018  Приоритет(ы): (22) Дата подачи заявки: 21.03.2017  (45) Опубликовано: 15.06.2018 Бюл. № 17  (56) Список документов, цитированных в отчете о поиске: RU 2175227 C1, 27.10.2001. RU 2134565 C1, 20.08.1999. US 8535421 B2, 17.09.2013. US 2016/0045394 A1, 18.02.2016.  Адрес для переписки: 191024, Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16, ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России

(72) Автор(ы): Кирьянова Галина Юрьевна (RU), Волкова Серафима Дмитриевна (RU), Чечеткин Александр Викторович (RU)  (73) Патентообладатель(и): Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России) (RU)

(54) КОНТЕЙНЕР ДЛЯ ЖИДКОСТЕЙ, ПРИМЕНЯЮЩИХСЯ ПРИ КРИОКОНСЕРВИРОВАНИИ И ОТМЫВАНИИ ЭРИТРОЦИТОВ 

(57) Реферат:

Полезная модель относится к устройствам для сбора, обработки и хранения компонентов донорской крови, в частности к полимерным контейнерам для жидкостей, применяющихся при криоконсервировании и отмывании размороженных криоконсервированных эритроцитов от консерванта. Контейнер выполнен в виде емкости из полимерного материала с отводом, и в качестве отвода и для заполнения, и для соединения с рабочими контейнерами он содержит удлиненную эластичную полимерную трубку. Тем самым обеспечивается возможность создания полностью закрытой системы на всех этапах ручного криоконсервирования и отмывания эритроцитной массы, что, в свою очередь, резко снижает риск бактериальной контаминации эритроцитной массы в процессе ее обработки. 1 фиг. 

Заявляемая полезная модель относится к устройствам для сбора, обработки и хранения компонентов донорской крови, в частности к полимерным контейнерам для жидкостей, применяющихся при криоконсервировании и отмывании размороженных криоконсервированных эритроцитов от консерванта.

Основной опасностью на всех стадиях обработки является возможная бактериальная контаминация эритроцитов. Для предохранения от контакта с окружающей средой, который может привести к попаданию патогенов в содержимое контейнера с эритроцитами, используются различные приемы и устройства.

Известен аппарат Haemonetics АСР 215 [Valeri C.R., Srey R., Tilahum D., Ragno G. The in vitro quality of red blood cells frozen with 40% glycerol at -80°C for 14 years, deglycerolized with the Haemonetics ACP215 and stored at 4°C in additive solution-3 for up to 3 weeks / Transfusion — 2004. — 44. — P. 990-995; Lelkens C.C., de Korte D., Lagerberg J.W. Prolonged post-thawshelflife of redcellsfrozen without prefreezeremoval of excess glycerol / Vox Sang. — 2015. — 108(3). P. 219-225], в котором криоконсервирование и все последующие операции проводят в автоматическом режиме, предохраняющем эритроциты от контакта с окружающей средой. Однако, указанный аппарат и расходные материалы, используемые в процессе, осуществляемом в нем, дороги, и далеко не каждая больница, имеющая отделение переливания крови, может позволить себе его приобрести. Поэтому ручной метод обработки, для которого предназначены обсуждаемые контейнеры, имеет достаточно широкое распространение.

Эритроциты, подвергнутые криоконсервированию в присутствии криоконсерванта, то есть криозащитного раствора, должны после размораживания быть отмыты от криоконсерванта и взвешены в ресуспендирующем растворе. Криоконсервант, растворы, отмывающие от консерванта, и ресуспендирующий раствор (вспомогательные растворы) находятся в емкостях, с которыми рабочие контейнеры (то есть контейнеры, в которых производится обработка эритроцитной массы), соединяют при помощи игл, стальных или полимерных, находящихся на концах соединительных трубок; с помощью игл прокалывают пробки сосудов или штуцеры контейнеров, содержащих вспомогательные растворы.

Известно устройство для отмывания эритроцитов [RU 118555, МПК А61М 1/36, 2012], у которого контейнер для отмывания имеет соединительные трубки с двумя двухканальными полимерными иглами, каждая из которых имеет основание, штуцер и держатель, причем между основанием и штуцером расположена выполненная с ними заодно упорная площадка, а держатель неразъемно соединен со штуцером и состоит из двух пластин, расположенных с двух сторон вдоль образующей штуцера перпендикулярно к упорной площадке, с которой он неразъемно соединен торцевой частью пластин.

Сложная конструкция двухканальных игл, по мнению заявителя, повышает надежность, удобство и безопасность при прокалывании штуцера контейнеров со вспомогательными жидкостями.

Однако прокалывание и отдельные конструктивные детали в виде игл представляют опасность бактериальной контаминации эритроцитов при отмывании и ресуспендировании.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому устройству является контейнер для вспомогательного раствора, входящий в комплект однократного применения для отмывания и ресуспендирования криоконсервированных эритроцитов «Синтез» [ТУ 9398-114-00480201-2011, ФСР 2012/13244], выполненный из полимерной пленки и снабженный коротким отводом в виде трубки с заглушкой для заполнения вспомогательным раствором и, по крайней мере, одного штуцера для соединения указанного контейнера с контейнером для отмывания. Соединение осуществляется с помощью игл, которыми заканчиваются трубки контейнера для отмывания. Вся система стерилизована.

Недостатком контейнера для вспомогательных растворов по ТУ является соединение его с контейнером, в котором происходит отмывание, с помощью игл, которыми прокалывают штуцеры указанных емкостей. Всякое прокалывание несет риск бактериальной контаминации.

Результатом, на достижение которого направлена заявляемая полезная модель, является создание полностью закрытой системы на всех этапах ручного криоконсервирования и отмывания эритроцитной массы.

Указанный результат достигается тем, что контейнер для вспомогательных растворов, выполненный в виде емкости из полимерного материала, содержит удлиненную эластичную полимерную трубку (отвод), использующуюся как для заполнения, так и для соединения с рабочими контейнерами.

Отвод, выполненный в виде полимерной трубки, позволяет соединять контейнер со вспомогательным раствором с рабочим контейнером с помощью стерильного соединения двух полимерных трубок в устройстве для стерильного соединения пластикатных магистралей TSCD ®-II Terumo.

Заявляемый контейнер может дополнительно иметь штуцер, размещенный в непосредственной близости от соединительной трубки и предназначенный для экстренных нештатных ситуаций.

Заявляемый контейнер представлен на фигуре.

Он включает емкость 1, выполненную из полимерной пленки сварным швом, и трубку 2 для заполнения и соединения с рабочими контейнерами, размещенную на ребре контейнера, длина которой должна быть не менее 100-120 мм. Над противоположным ребром контейнера распложена петля 3 для подвешивания контейнера в процессе работы. На стенке контейнера размещается ярлык 4 для обозначения наименования содержимого. На том же ребре, где размещена трубка 2 для заполнения и соединения, может быть размещен штуцер 5 для использования в экстренных и нештатных случаях.

Контейнер и трубка могут быть выполнены из поливинилхлорида медицинского применения, имеющего разрешение на контакт с кровью и лекарственными препаратами. Возможно изготовление его из других эластичных полимерных материалов медицинского назначения.

Стерильное соединение трубки для заполнения и соединения с рабочими контейнерами осуществляется с помощью устройства для стерильного соединения пластикатных магистралей TSCD®-II Terumo. После заполнения контейнера вспомогательным раствором на заводе-изготовителе трубку отрезают и ставят заглушку; на станции переливания крови (в отделении переливания крови) эту трубку соединяют с отводной трубкой рабочего контейнера в устройстве для стерильного соединения пластикатных магистралей TSCD®-II Terumo для создания закрытой системы.

Заявляемое устройство является необходимым и достаточным элементом, позволяющим создать полностью закрытую систему на всех этапах ручного криоконсервирования и отмывания эритроцитной массы, что, в свою очередь, резко снижает риск бактериальной контаминации эритроцитной массы в процессе ее обработки.

Формула полезной модели

1. Контейнер для жидкостей, применяющихся при криоконсервировании и отмывании эритроцитов, выполненный в виде емкости из полимерного материала с отводом, отличающийся тем, что в качестве отвода и для заполнения и соединения с рабочими контейнерами он содержит удлиненную эластичную полимерную трубку.

2. Контейнер по п. 1, отличающийся тем, что он дополнительно содержит штуцер, размещенный в непосредственной близости от соединительной трубки.

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ	(19) RU (11) 2 734 121  (13) C1
	(51) МПК A01N 1/02 (2006.01)  C12N 5/02 (2006.01)    (52) СПК A01N 1/02 (2020.02)  C12N 5/00 (2020.02)

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ 

Статус: Пошлина:

действует (последнее изменение статуса: 26.03.2021) учтена за 3 год с 20.04.2021 по 19.04.2022

(21)(22) Заявка: 2019112035, 19.04.2019  (24) Дата начала отсчета срока действия патента: 19.04.2019  Дата регистрации: 13.10.2020  Приоритет(ы): (22) Дата подачи заявки: 19.04.2019  (45) Опубликовано: 13.10.2020 Бюл. № 29  (56) Список документов, цитированных в отчете о поиске: СТЕПАНОВ А.А. и др. «Алгоритм получения гематопоэтических стволовых клеток из периферической крови для аутологичной трансплантации», Биомедицинский журнал Medline.ru. Трансфузиология. 2013; 14:255-265. RU2514349 C1, 27.04.2014. FREISE K.J. et al. «The effect of anticoagulant, storage temperature and dilution on cord blood hematology parameters  over time», Int J Lab Hematol. 2009; 31(5): 496-504; DOI: 10.1111/j.1751-553X.2008.01066.x. ГРИШИНА В.В. «Разработка оптимальных методов криоконсервирования кроветворных клеток пуповинной крови человека для трансплантации», Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2006; 1(3):52-59. Адрес для переписки: 191024, Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16, ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России

(72) Автор(ы): Кузяева Анастасия Александровна (RU), Чечеткин Александр Викторович (RU), Волошин Сергей Владимирович (RU), Шуваев Василий Анатольевич (RU), Рысев Георгий Александрович (RU), Шмидт Александр Владимирович (RU), Сельцер Александра Валерьевна (RU), Балашова Валентина Андреевна (RU), Чубукина Жанна Викторовна (RU), Гарифуллин Андрей Дамирович (RU), Кувшинов Алексей Юрьевич (RU), Линников Сергей Юрьевич (RU), Михалева Мария Андреевна (RU), Ходот Анастасия Валерьевна (RU)  (73) Патентообладатель(и): Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России) (RU)

(54) Способ трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток периферической крови 

(57) Реферат:

Изобретение относится к области биотехнологии, а именно к трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток периферической крови. Способ включает заготовку и хранение аутологичных гемопоэтических стволовых клеток периферической крови в виде лейкослоя, взвешенного в многокомпонентном растворе антикоагулянта, без доступа воздуха при температуре (+3)-(+5)°С в течение 3-6 суток с последующей реинфузией. Изобретение позволяет исключить замораживание клеток при хранении. 3 табл., 2 пр.

Заявляемое изобретение относится к медицине, а именно, к методам лечения злокачественных новообразований кроветворной, лимфоидной и родственных им тканей и, в частности, к проведению высокодозной химиотерапии (ВДХТ) с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) периферической крови (ПК).

Программное лечение большинства лимфопролиферативных новообразований, в том числе множественной миеломы (ММ), непременно включает высокодозную химиотерапию с последующей ауто-ТГСК [Ljungman P.J. et al. Bone Marrow Transplantation, 2010, 45, 219-234].

Данный вид лечения включает проведение отдельных стандартных этапов: заготовка (сбор/коллекция/эксфузия) гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) ПК и/или костного мозга (КМ), криоконсервирование и хранение ГСК, их размораживание и реинфузия (возврат) пациенту после завершения подготовительного режима ВДХТ. От качества проведения каждого из этих этапов зависит скорость восстановления кроветворения, что в свою очередь определяет успех трансплантации, снижает риски развития осложнений и увеличивает общую выживаемость пациентов [Davies S.M. et al. Blood, 2000, 96:4096-102].

Ауто-ТГСК периферической крови могут быть заготовлены только до начала подготовительного химиотерапевтического режима (кондиционирования), не позднее, чем за 1 сутки до начала подготовительного периода; после начала кондиционирования заготовка ауто-ТГСК невозможна в связи с миелосупрессивным действием химиопрепаратов. Трансфузия ауто-ТГСК проводится в срок не менее 24 часов после последнего введения химиотерапевтического агента.

Известен стандартный способ поддержания жизнеспособности ауто-ТГСК путем управляемого криоконсервирования взвеси ГСК с использованием внутриклеточного криопротектора диметилсульфоксида (ДМСО); криоконсервированные ГСК до проведения трансплантации (реинфузии) хранят в парах жидкого азота при сверхнизких температурах (ниже -180°С) в условиях биологического хранилища (криобанка) [Bakken A.M. Cryopreserving human peripheral blood progenitor cells. Curr Stem Cell Res Ther. 2006; 1:47-54; см. также RU 2623081, A01N 1/02, 2017; RU 2623083, A01N 1/02, 2017; RU 2623864, A01N 1/02, 2017].

Однако при криоконсервировании и последующем размораживании значительная часть собранных ГСК (20-30%) разрушается и утрачивает жизнеспособность из-за необратимой активации раннего апоптоза [F. de Boer, A.M. Drager, H.M. Pinedo et al., «Extensive early apoptosis in frozen-thawed CD34-positive stem cells decreases threshold doses for haematological recovery after autologous peripheral blood progenitor cell transplantation», Bone Marrow Transplantation, vol. 29, no. 3, pp. 249-255, 2002]. Кроме того, реинфузии ГСК, подвергнувшихся криоконсервированию, вызывают у больных ряд тяжелых побочных и токсических эффектов ДМСО: тошноту, рвоту, боли в животе, а также сердечнососудистые, неврологические, респираторные, почечные, печеночные и гемолитические осложнения.

Результат, на достижение которого направлено заявляемое изобретение, заключается в том, чтобы исключить токсические эффекты, связанные с введением ДМСО при реинфузии.

Указанный результат достигается тем, что в способе трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток периферической крови, включающем заготовку, хранение и реинфузию аутологичных гемопоэтических стволовых клеток периферической крови, заготовленные стволовые клетки в виде лейкослоя, взвешенные в многокомпонентном растворе антикоагулянта, переводят в контейнер, исключающий проникновение кислорода из воздуха, и хранят в указанном контейнере без доступа воздуха в антикоагулянтном растворе при температуре (+3) — (+5)°С в течение 3-6 суток.

В качестве контейнера, исключающего проникновение (подсос) кислорода воздуха в содержимое, может быть использован, например, стандартный контейнер для криоконсервирования крови и ее компонентов или любой другой контейнер с двухслойными стенками.

В качестве раствора антикоагулянта может быть использован многокомпонентный раствор на основе цитрата натрия (типа ACD Solution, formula A® (ACD-А) или другие стандартные растворы, применяемые при заготовке крови и ее компонентов.

Лейкослой, используемый для ауто-ТГСК, получают путем стандартного афереза на сепараторе клеток крови (типа Terumo ВСТ Spectra Optia Apheresis System® или Haemonetic MCS+®). В соответствии с указанной технологией, отделенный лейкослой обогащен гемопоэтическими стволовыми клетками CD34+ и содержит некоторое количество тромбоцитов и эритроцитов.

Продукт аппаратного афереза ГСК ПК от момента заготовки и до его реинфузии при ауто-ТГСК может храниться при температуре +3 — +5°С в медицинском оборудовании для хранения крови, компонентов лекарственных средств и вакцин типа

Sanyo MPR или Pozis ХФ-400-2, в том же мешке для криоконсервирования клеток крови (типа CrioMax750®), в котором он был заготовлен.

Нами было обнаружено, что хранение нативной взвеси ГСК с антикоагулянтом раствором ACD-A без доступа воздуха в мешке, исключающем подсос воздуха, в медицинском холодильнике при колебаниях температуры от +3°С до +5°С в течении 5 (пяти) суток значимо не влияет ни на содержание CD34+ клеток в продукте, ни на количество 7AAD- клеток и колониеобразующую способность (КОС) ГСК, а главное — на сроки восстановления кроветворения у больных ММ после ауто-ТГСК. При этом удавалось избежать типичных для инфузий криоконсервированных с ДМСО ГСК осложнений.

Далее изобретение пояснено примерами конкретного воплощения.

Пример 1

Для оценки эффективности способа была выбрана группа из десяти пациентов, 5 женщин и 5 мужчин, страдающих множественной миеломой (ММ). Все пациенты получали стандартные программы иммунохимиотерапии и на момент проведения ауто-ТГСК находились в состоянии ремиссии заболевания.

Аферез ГСК производился с помощью систем аппаратного цитафереза. Полученный лейкослой, обогащенный CD34+ стволовыми клетками, засасывали в пакет для криоконсервирования, из которого предварительно удаляли воздух. Хранение осуществлялось в тех же пакетах для криоконсервирования при колебаниях температуры от +3°С до +5°С в течении 5 суток в медицинском холодильнике. Медиана срока хранения составила 4 (2-6) суток.

Количество CD34+ клеток определялось методом проточной цитофотометрии. Жизнеспособность клеток аферезного продукта оценивалась по показателю 7-AAD-. 7-AAD (7-аминоактиномицин-Д) — флуоресцентный маркер, проникающий через поврежденные клеточные мембраны и связывающийся с двуспиральной ДНК. Через интактные мембраны этот маркер не проникает, таким образом, живые клетки не окрашиваются 7-аминоактиномицином-Д при флуоресцентной микроскопии или проточной цитометрии. Показатель 7-AAD- ГСК на момент трансплантации составил в среднем 89,5±7,25%. Перед реинфузией ГСК КОС (гранулоцитарные и гранулоцитарномакрофагальные колонии) клеток аферезного продукта составляла 65,5±61,24×105/л колоний.

Предпочтительным режимом кондиционирования для проведения ауто-ТГСК была выбрана стандартная высокодозная химиотерапия мелфаланом (MEL200) с дозировкой лекарственного препарата 200 мг/м2, вводимой внутривенно в равных дозах в 1-й и 2-й дни [Kerry Atkinston. The ВМТ data book: a manual for bone marrow and blood stem cell transplantation, pp. 76-77, 1997]. Основанием для выбора данного режима явилась его короткая продолжительность (3 дня). Аутологичная трансплантация ГСК производилась через 24 часа в условиях боксированных палат блока интенсивной терапии. Среднее содержание CD34+ клеток в аферезном продукте на момент реинфузии ГСК составило 2,49±0,6×105/кг веса пациента.

Все пациенты перенесли реинфузию аутологичных ГСК без значимых реакций и осложнений. Медиана сроков восстановления уровня нейтрофилов выше 1,0×109/л — 10 (10-12) суток, уровня тромбоцитов более 25×109/л — 11 (10-17) суток. Среди осложнений посттрансплантационного периода были отмечены: фебрильная нейтропения у 6 (60%), энтеропатия у 3 (30%), мукозит с присоединением кандидоза верхних отделов желудочно-кишечного тракта у 2 (20%) пациентов. Медиана продолжительности нахождения в стационаре после ауто-ТГСК составила 16 (13-19) суток.

Пример 2 (контрольный)

Для сравнения была взята контрольная группа из 16 больных ММ (10 мужчин и 6 женщин), которым были проведены аналогичные процедуры сбора и реинфузии ГСК ПК. Аферезный продукт криоконсервировали в присутствии ДМСО и хранили при сверхнизких температурах в условиях криобанка. Все больные после индукционной иммунохимиотерапии находились в состоянии ремиссии заболевания. Количество CD34+ клеток в продукте перед реинфузией в среднем составило 2,5±0,5×105/кг веса пациента. Показатель 7-AAD- размороженных ГСК составил в среднем 91,1±6,32%. Колониеобразующая способность ГСК в среднем составила 109,5±45,7×105/л колоний.

У 14 пациентов (87,5%) при проведении реинфузии ГСК были отмечены реакции на ДМСО в виде: тошноты и рвоты у 5 пациентов (31%), тахикардии более 90 ударов в минуту у 7 (44%), эпизоды стенокардии у 2 пациентов (12,5%), повышение общего билирубина и индикаторных печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ) выше верхней границы нормы у 2 пациентов (12,5%). Подобные осложнения отсутствовали в 1 группе пациентов. Среди осложнений посттрансплантационного периода были отмечены: фебрильная нейтропения — у 12 (75%), энтеропатия — у 8 (50%), мукозит и кандидоз слизистой полости рта — у 2 (12,5%) пациентов.

Статистически значимые различия в количестве CD34+ клеток при реинфузии, значении показателя 7AAD-, КОС, сроках восстановления кроветворения и продолжительности нахождения в стационаре после ауто-ТГСК не выявлены (табл. 1 и 2).

Из данных, представленных в таблице 3, видно, что статистически значимых различий в количестве осложнений посттрансплантационного периода между пациентами 1 и 2 примеров также не выявлено, однако, прослеживается тенденция к более высокой частоте осложнений при использовании криоконсервированных ГСК.

Таким образом, предложенный способ трансплантации гемопоэтических стволовых клеток не уступает традиционному способу с криоконсервированием по таким параметрам как количество CD34+ клеток и 7AAD- клеток, колониеобразующая способность, количество необходимых трансфузий тромбоцитного концентрата, сроки приживления гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков кроветворения, продолжительность нахождения в стационаре после ТГСК, количество осложнений в посттрансплантационном периоде. В то же время предложенный способ исключает этапы криоконсервирования, хранения в условиях криобанка и разморозки ГСК, а главное — снижает частоту осложнений и исключает токсические эффекты, связанные с введением ДМСО при реинфузии.

Заявляемый способ увеличивает доступность ауто-ТГСК за счет вовлечения в процесс оказания медицинской помощи методом трансплантации ГСК медицинских учреждений, имеющих инфраструктуру для лечения больных злокачественными новообразованиями кроветворной, лимфоидной и родственных им тканей, но не имеющих структурных подразделений для обеспечения процесса криоконсервирования биологических сред. Он также позволяет экономить ресурсы благодаря исключению этапов «замораживания, хранения и размораживания» ГСК из технологии проведения ауто-ТГСК.

Формула изобретения

Способ трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток периферической крови, включающий заготовку, хранение и реинфузию аутологичных гемопоэтических стволовых клеток периферической крови, отличающийся тем, что заготовленные стволовые клетки хранят в виде лейкослоя, взвешенного в многокомпонентном растворе антикоагулянта, без доступа воздуха при температуре (+3)-(+5)°С в течение 3-6 суток.

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ	(19) RU (11) 2 720 487  (13) C1
	(51) МПК A01N 1/02 (2006.01)  A61K 35/14 (2015.01)  A61P 7/02 (2006.01)    (52) СПК A01N 1/02 (2020.01)  A61K 35/14 (2020.01)  A61P 7/02 (2020.01)

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ 

Статус: Пошлина:

действует (последнее изменение статуса: 26.03.2021) учтена за 3 год с 26.09.2021 по 25.09.2022

(21)(22) Заявка: 2019130549, 25.09.2019  (24) Дата начала отсчета срока действия патента: 25.09.2019  Дата регистрации: 30.04.2020  Приоритет(ы): (22) Дата подачи заявки: 25.09.2019  (45) Опубликовано: 30.04.2020 Бюл. № 13  (56) Список документов, цитированных в отчете о поиске: US 10271541 B2, 30.04.2019. CN 103907595 A, 09.07.2014. RU 2230454 C2, 20.06.2004.  Адрес для переписки: 191024, Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16, ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России

(72) Автор(ы): Чечеткин Александр Викторович (RU), Алексеева Наталия Николаевна (RU), Старицына Наталия Николаевна (RU), Киселева Елена Анатольевна (RU)  (73) Патентообладатель(и): Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России) (RU)

(54) Добавочный раствор для хранения концентрата тромбоцитов 

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, а именно к растворам для ресуспендирования и хранения компонентов заготовленной донорской крови (добавочным растворам), и в частности для ресуспендирования и хранения концентрата тромбоцитов (тромбоцитного концентрата). Добавочный раствор для хранения концентрата тромбоцитов включает хлориды натрия, калия и магния, одно- и двузамещенные фосфаты натрия и питательный компонент, включающий цитрат натрия и дополнительно фумарат натрия, причем компоненты взяты в следующем соотношении в миллимолях на 1 литр раствора: 61,0±3,0 хлорида натрия, 4,9±0,25 хлорида калия, 1,45±0,25 хлорида магния, 17,0±0,1 гидрофосфата натрия, 6,65±0,15 дигидрофосфата натрия, 10,75±0,25 цитрата натрия и 17,0±5,0 фумарата натрия. Технический результат: получен добавочный раствор для хранения концентрата тромбоцитов, который позволяет сохранить количество и функциональную активность тромбоцитов, а также их выживаемость в период их хранения и возмещение in vivo. 1 з.п. ф-лы, 2 табл.

Заявляемое изобретение относится к медицине, а именно к растворам для ресуспендирования и хранения компонентов заготовленной донорской крови (добавочным растворам), и в частности для ресуспендирования и хранения концентрата тромбоцитов. Переливание концентрата тромбоцитов является необходимой мерой коррекции тромбоцитопении, в первую очередь, в онкологической и гематологической практике.

Несмотря на высокий клинический запрос, обеспечение пациентов тромбоцитным концентратом создает определенные сложности для службы крови и для врачей клинической практики. Это связано как с коротким сроком его хранения, не превышающим 5-7 суток, и с длительностью процесса его приготовления, так и с вероятностью быстрого развития у пациентов клинически значимой тромбоцитопении. Создание достаточного запаса тромбоцитного концентрата необходимых групп крови также лимитирует его высокая себестоимость.

Основным требованием к концентрату тромбоцитов, используемому при трансфузии, является сохранение активности тромбоцитов при попадании их в сосудистое русло при трансфузии. Качество концентрата тромбоцитов обусловлено рядом факторов, среди которых немаловажным является среда, в которой он хранится -плазма или добавочный раствор. Естественной средой для тромбоцитов является плазма крови донора, но она же является наилучшей средой жизнедеятельности бактерий, и, кроме того, содержит антитела донора, которые могут повредить реципиенту при трансфузии концентрата тромбоцитов.

Использование добавочных растворов в качестве среды хранения позволяет минимизировать частоту побочных реакций, вызываемых трансфузией концентрата тромбоцитов, использовать для трансфузии неидентичные по группе крови тромбоциты с более низким титром гемоагглютининов, упрощает определение бактерий в контаминированных тромбоцитных концентратах, дает возможность фотохимической обработки для инактивации бактерий и других патогенов в тромбоцитах с использованием определенных техник, улучшает условия хранения и повышает выход активных тромбоцитов. Уменьшение количества плазмы, переливаемой вместе с тромбоцитами, позволяет также сохранить плазму для дальнейшей переработки.

Тромбоцитный концентрат, заготовленный аппаратным способом с использованием добавочного раствора для хранения тромбоцитов, обычно содержит около 30% нативной плазмы и около 70% добавочного раствора.

Исследования, посвященные поиску сред для сохранения тромбоцитов, начались за рубежом в 80-е годы прошлого века. Созданные за рубежом добавочные растворы для хранения тромбоцитов обозначаются аббревиатурой PAS — platelet additive solutions. Первый такой раствор PAS-A содержал хлорид натрия, цитрат и фосфат натрия, а также ионы калия. Дальнейшие разработки привели к созданию многокомпонентных солевых сред, включающих хлориды натрия, калия и магния, а также ацетат, цитрат, фосфат и глюконат натрия, различающихся составом и концентрацией включенных компонентов [Gulliksson Н. Platelet storage media // Vox sang. — 2014. — Vol. 107, N 2. — P. 205-212].

Наиболее известный и широко применяемый в наше время раствор SSP+(другие названия PAS-III М и PAS-E) содержит 69,3 мМоль/л хлорида натрия, 10,8 мМоль/л цитрата натрия, 32,5 мМоль/л ацетата натрия, 28,2 мМоль/л моно/динатрий фосфата, 5,0 мМоль/л хлорида калия и 1,5 мМоль/л хлорида магния [Gulliksson Н. Defining of optimal storage conditions for the long-term storage of platelets // Transfus. Med. Rev. — 2003. — Vol. 17. — P. 209-215]. Срок хранения тромбоцитов в среде, содержащей этот раствор, может достигать 7 суток.

Также известен добавочный раствор для хранения тромбоцитов, включающий на 1000 мл 4,21-5,14 г хлорида натрия, 0,84-1,26 г бикарбоната натрия, 0,37-0,45 г хлорида магния, 3,97-4,85 г цитрата натрия, 1,85-2,25 г ацетата натрия, 0,45-0,75 г дигидрофосфата натрия, 0,34-0,42 г хлорида калия, 22-35 мг L-аргинина и 1,80-3,60 г глюкозы [CN 101485886 (А), МПК A61K 47/26, 2009].

Однако по нашим данным добавление аргинина в добавочный раствор для хранения тромбоцитов ускоряет расход глюкозы, оставшейся в растворе с нативной плазмой; ускорение расхода требует добавления в раствор экзогенной глюкозы, что и было сделано авторами. Однако введение дополнительного количества глюкозы повышает опасность бактериальной контаминации заготовленных тромбоцитов, что нежелательно; кроме того, добавление глюкозы создает дополнительные технологические трудности при стерилизации добавочного раствора.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту к заявляемому раствору является добавочный раствор для хранения тромбоцитов [US 10271541 (В2), МПК A01N 1/02; A61J 1/10, 2019], включающий электролиты — хлориды натрия, калия, магния и кальция, — компоненты буферной смеси — дигидрофосфат и гидрофосфат натрия, — цитрат натрия, «питательный компонент» (nutrient component) -ацетат натрия и глюкозу, — и дополнительно 0,01-100 мМоля ингибитора β-галактосидазы и 0,01-100 мМоля ингибитора сиалидазы. В качестве ингибитора β-галактосидазы использовались, например, 1-деоксигалактонойримицин, N-(n-бутил)деоксигалактонойримицин и др.; в качестве ингибитора сиалидазы предлагаются фетуин, 2,3-дегидро-2-деокси-К-ацетилнейраминовая кислота (DANA), этил(3R,4R,5S)-5-амино-4-ацетамидо-3-(пентан-3-илокси)-циклогекс-1-ен-1-карбоксилат) и др. По данным, приведенным в прототипе, в присутствии ингибиторов галактосидазы и сиалидазы тромбоциты сохраняют свойства в течение 9 суток хранения.

В US 10271541 приводятся данные о положительном влиянии указанных ингибиторов на состояние тромбоцитов, но не приводится данных об их влиянии на реципиента, получающего трансфузию тромбоцитной массы, заготовленной в этом растворе. Нельзя исключить, что введение указанных в прототипе веществ в качестве ингибиторов может привести к нежелательным реакциям при клиническом использовании тромбоцитов, поскольку эти вещества не физиологичны, то есть они не являются участниками процессов естественного метаболизма. Этот аргумент особенно весом при использовании концентрата тромбоцитов в онкогематологической практике. Кроме того, этому раствору присущи недостатки, связанные с дополнительным введением экзогенной глюкозы.

Результат, на достижение которого направлено заявляемое изобретение, заключается в сохранении количества и функциональной активности тромбоцитов в период их хранения с использование метаболического компонента физиологической природы в добавочном растворе.

Указанный результат достигается тем, что добавочный раствор для хранения тромбоцитов, включающий хлориды натрия, калия и магния, одно- и двузамещенный фосфаты натрия и питательный компонент, включающий цитрат натрия, в составе питательного компонента дополнительно содержит фумарат натрия при следующем соотношении компонентов в миллимолях (мМоль) на 1 литр раствора:

хлорид натрия	61,0±3,0
хлорид калия	4,9±0,25
хлорид магния	1,45±0,25
гидрофосфат натрия	17,1±0,1
дигидрофосфат натрия	6,65±0,15
цитрат натрия	10,75±0,25
фумарат натрия	17,0±5,0

Раствор может включать 46±1 мМоль/л маннита, который вводят для регулировки и поддержания осмолярности раствора в пределах 300-330 мосм/л.

Заявляемый раствор получен растворением компонентов раствора в 1000 мл бидистиллированной воды; раствор был профильтрован через фильтр миллипор, разлит во флаконы и стерилизован автоклавированием.

В эксперименте на животных (крысы, кролики) выяснено, что заявляемый раствор не токсичен и апирогенен.

Для получения концентрата тромбоцитов сбор цельной крови осуществляли в одноразовый полимерный контейнер для сбора, хранения и транспортировки крови «ТЕРУМО», строенный, объемом 450/450/450 мл, CPD/SAGM, Top&Bottom, Япония. Заготовку донорской крови проводили на весах-помешивателях Transwaag KL (Transmed Medizintechnik GmbH&Co, Германия). Оптимальное время донации до 12 мин.

После выдерживания консервированной крови в течение 2 часов при температуре +22°С проводилось первичное «жесткое» центрифугирование на рефрижераторной центрифуге Cryofuge 5500i (Heraeus, Thermo Electron Corporation, США). Для фракционирования крови с дальнейшим получением эритроцитарной взвеси, плазмы и стандартной дозы лейкотромбослоя (ЛТС) в объеме 45-60 мл использовали систему автоматической экстракции компонентов крови Novomatic (LMB Tehnologie GmbH, Германия). Полученные дозы ЛТС хранили при температуре 22±2°С до 24 часов от момента заготовки крови без помешивания.

После выбраковки отдельные дозы ЛТС объединяли по групповой совместимости в контейнер для разделения, хранения и транспортировки компонентов крови TAKSI PL KIT, Terumo. Далее проводили экстракцию путем разбавления заявляемым добавочным раствором или раствором SSP+.

Для отделения тромбоцитного концентрата от других клеточных элементов пула использовали «мягкий» режим центрифугирования на специализированном центрифужном сепараторе TACSI (Бельгия). Экстракция тромбоцитов происходила во время центрифугирования. Пресс системного блока под контролем микропроцессора и оптических датчиков «выжимал» пул тромбоцитов через лейкоцитарный фильтр в мешок для длительного хранения. При этом среда для хранения содержала 30% аутологичной (нативной) плазмы и 70% добавочного раствора.

Было изучено изменение показателей сохранности тромбоцитов при хранении в заявляемом растворе в течение 9 суток; для сравнения был взят раствор SSP+.

Метаболическую активность тромбоцитов определяли по снижению содержания в пробах нативной глюкозы и нарастанию содержания лактата и по изменению рН. Содержание глюкозы, молочной кислоты (лактат) и значение рН в образцах тромбоцитного концентрата исследовали с помощью биохимического анализатора Radiometer ABL-800 (Дания). Для определения концентрации тромбоцитов и объема клеток использовали гематологический анализатор SISMEX, КХ 21N (Япония). Результаты испытаний представлены в Таблице 1.

Функциональное состояние тромбоцитов оценивали по степени индуцированной агрегации тромбоцитов. Исследование агрегационных свойств тромбоцитов проводилось по методу Борна на 4-х канальном анализаторе агрегации тромбоцитов АТ-2. Температура в термостатируемой исследуемой ячейке 37°С, скорость вращения магнитной мешалки 750 об/мин.

Для оценки агрегации тромбоцитов была использована наиболее информативная величина — максимальная амплитуда агрегации (МА). 100% светопропускания (контроль) выставляли по смеси бестромбоцитной плазмы и буферного раствора в соотношении 3:2 (0,3 мл плазмы + 0,2 мл буфера).

Количество тромбоцитов в исследуемой плазме влияло на результат измерения, и для исследования плазму стандартизовали до получения концентрации тромбоцитов 200-250×10⁹/л. Концентрацию тромбоцитов определяли в режиме подсчета тромбоцитов на анализаторе SISMEX. Если концентрация тромбоцитов в плазме была выше заданного уровня, то ее разбавляли, добавляя бестромбоцитную плазму.

Исследуемую суспензию тромбоцитов разводили бестромбоцитной донорской плазмой IV группы для увеличения белковой фракции и нормирования количества тромбоцитов до 200×10⁹/л. Кювету с 450 мкл тестируемой суспензии помещали в агрегометр, добавляли 50 мкл индуктора и регистрировали агрегацию тромбоцитов.

Использовались реактивы CHRONO-PAR: аденозиндифосфат (АДФ), коллаген, ристоцетин фирмы CHRONO-LOG. Реактивы расфасовывали в микропробирки типа «Эппендорф» и хранили в холодильной или морозильной камере. Перед началом исследования реактивы разводили буферным раствором. Результаты измерений представлены в Таблице 2.

Сравнительное исследование показателей сохранности тромбоцитов в процессе хранения в заявляемом растворе и в растворе SSP+ показало (Табл. 1), что заявляемый раствор создает лучшие условия для хранения тромбоцитов по сравнению с раствором SSP+. Количество тромбоцитов в заявляемом растворе к 9 дню хранения составляет 93,3±4,0% от первоначального количества, в растворе SSP+ 87,6±6,1%.

Количество глюкозы в двух растворах в начале хранения было практически одинаковым: 3,87±0,30 ммоль/л в заявляемом растворе и 3,73±0,23 ммоль/л в растворе SSP+, но к 6 дню хранения в заявляемом растворе осталось 0,97±0,63 ммоль/л глюкозы, а в растворе SSP+ 0,16±0,04 ммоль/л, а к 8 дню хранения в заявляемом растворе осталось 0,57±0,14 ммоль/л глюкозы, а в растворе SSP+ 0,10±0,00 ммоль/л, различие статистически достоверно.

Количество лактата в начале хранения было разным в растворах и составило в заявляемом растворе 6,09±0,74 ммоль/л, в растворе SSP+ 7,87±0,76 ммоль/л; при хранении в заявляемом растворе к 6 дню хранения составляет 9,87±1,09 ммоль/л, в растворе SSP+ 14,45±0,44 ммоль/л, а к 9 дню хранения составляет в заявляемом растворе.

Таким образом, при одинаковых исходных значениях содержания глюкозы в растворах заявляемый раствор обеспечивал более экономичное ее потребление. При этом 11,9±0,1 ммоль/л, в растворе SSP+ 14,2±1,7 ммоль/л, различие статистически достоверно.

Нарастание концентрации лактата в присутствии фумарата натрия происходит медленнее, чем в растворе SSP+. Более низкие значения содержания лактата в сочетании с более высоким содержанием глюкозы к концу хранения тромбоцитов в заявляемом растворе свидетельствует о способности этого раствора поддерживать процессы аэробного окисления, позволяющие обеспечить более эффективную выработку АТФ. В растворе SSP+, судя по результатам, преобладают реакции анаэробного гликолиза, косвенно отражающие состояние энергетического дефицита тромбоцитов.

Значение рН во время хранения тромбоцитов в двух растворах менялось незначительно: в заявляемом растворе от 7,16±0,02 в начале хранения до 7,09±0,02 к 9 дню, а в растворе SSP+ от 7,07±0,04 до 7,13±0,06 в те же сроки. И, хотя динамика значений рН за период наблюдений в обоих растворах была различной, сами значения рН менялись крайне незначительно, что свидетельствует о достаточной компенсационной возможности буферных систем в растворах.

Согласно данным литературы, с увеличением срока хранения тромбоцитов в добавочных растворах, увеличивается их объем. По нашим наблюдениям средний объем тромбоцитов незначительно увеличивался по мере возрастания сроков хранения в обоих растворах: от 8,0±0,2 мкм в начале хранения до 8,9±0,6 мкм к 9 дню в заявляемом растворе, а в растворе SSP+ от 8,4±0,2 до 9,8±0,2 мкм в те же сроки. Выявленные изменения размеров тромбоцитов укладывались в границы физиологической нормы.

Однако наблюдаемое различие статистически достоверно и свидетельствует о лучшей сохранности тромбоцитов в заявляемом растворе по сравнению с раствором SSP+.

Исследование агрегационной способности тромбоцитов с различными индукторами (Табл. 2) во время хранения показало, что в начале хранения максимальная амплитуда агрегации (МА) составляла при использовании АДФ 11,4±1,8% для заявляемого раствора и 15,9±2,3% для раствора SSP+, однако к 9 дню хранения эти цифры составили 3,6±1,5% и 0,4±0,4 соответственно. При более высокой начальной агрегационной способности тромбоцитов, заготовленных в растворе SSP+, к концу хранения клеток она падала до нуля, в то время как тромбоциты в заявляемом растворе сохраняли некоторую способность к агрегации. Эта же тенденция прослеживалась и в случае использования индукторов ристоцетина и коллагена.

Чтобы быть клинически эффективными, тромбоциты должны вернуться в циркуляцию после их трансфузии. По литературным данным [Н.М. Rinder, E.L. Snyder, J.B. Tracey et al II Transfusion. — 2003. — Vol. 43, N 9. — P. 1230-1237; S.J. Slichter, D. Bolgano, M.K. Jones et al. // Transfusion. — 2006. — Vol. 46, N 10. — P. 1763-1769] ни один из тестов in vitro не коррелирует с возмещением и выживаемостью тромбоцитов, хотя они и дают важную информацию о физиологии тромбоцитов и степени убывания их функций во время хранения. Возмещение in vivo и выживаемость — необходимые показатели в оценке качества тромбоцитов.

Для определения этих показателей были поставлены модельные опыты на кроликах. Методом массивного кровопускания у животных удаляли около 40% объема циркулирующей крови, вызывая тем самым выраженную тромбоцитопению. Через 24 часа после кровопускания число тромбоцитов в кровеносном русле кроликов составляло 13-15% от исходных величин. Введение терапевтической дозы тромбоконцентрата, заготовленного на заявляемом растворе, приводило к возрастанию содержания тромбоцитов до исходных значений, а порой и к превышению исходного уровня. У кроликов, не получавших трансфузии тромбоконцентрата, спонтанное восстановление числа тромбоцитов в кровеносном русле в те же сроки наблюдения не превышало 60%.

Таким образом, заявляемый добавочный раствор, содержащий в качестве метаболического компонента фумарат натрия — один из субстратов цикла Кребса, — позволяет в значительной степени сохранить метаболическую и функциональную активность тромбоцитного концентрата, а также их выживаемость в период хранения и возмещение в условиях in vivo.

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ	(19) RU (11) 2 703 458  (13) C1
	(51) МПК A61K 39/395 (2006.01)  A61K 31/56 (2006.01)  A61P 37/00 (2006.01)  G01N 33/50 (2006.01)  C12Q 1/6827 (2018.01)    (52) СПК A61K 39/395 (2019.05)  A61K 31/56 (2019.05)  A61P 37/00 (2019.05)  G01N 33/50 (2019.05)  C12Q 1/6827 (2019.05)

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ 

Статус: Пошлина:

действует (последнее изменение статуса: 26.03.2021) учтена за 4 год с 14.07.2021 по 13.07.2022

(21)(22) Заявка: 2018126148, 13.07.2018  (24) Дата начала отсчета срока действия патента: 13.07.2018  Дата регистрации: 17.10.2019  Приоритет(ы): (22) Дата подачи заявки: 13.07.2018  (45) Опубликовано: 17.10.2019 Бюл. № 29  (56) Список документов, цитированных в отчете о поиске: LOCHOWICZ A.J. et al. Clinical Applications of Platelet Antibody and Antigen Testing. Laboratory Medicine. November 2011: 42(11): 687-692. RU 2285541 C2, 20.10.2006. КУЗЬМИЧ Е.А. Современные методы лечения иммунной тромбоцитопении. Медицинские новости. 2014. N3 (234): 11-14. ЗОТОВА И.И. и др. Аллельный полиморфизм гена GPIIB как фактор, ассоциированный с вероятностью развития иммунной тромбоцитопении и тяжестью геморрагического синдрома. Онкогематология. Принята к публикации: 05.06.2018; 13(2): 93-99.  Адрес для переписки: 191024, Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16, ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России

(72) Автор(ы): Зотова Ирина Ивановна (RU), Капустин Сергей Игоревич (RU), Грицаев Сергей Васильевич (RU), Бессмельцев Станислав Семенович (RU), Чечеткин Александр Викторович (RU)  (73) Патентообладатель(и): Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России) (RU)

(54) Способ лечения иммунной тромбоцитопении 

(57) Реферат:

Изобретение относится к области медицины, в частности к гематологии, и предназначено для лечения иммунной тромбоцитопении (ИТП). Проводят идентификацию аллельного полиморфизма генов гликопротеинов GpIIb T2622G и GpIa A1648G, ответственных за формирование систем НРА-3 и -5 соответственно. При выявлении гетерозиготы по гену GpIIb генотип 2622TG проводят терапию кортикостероидами. При выявлении гомозиготы по гену GpIa генотип 1648АА проводят спленэктомию или терапию агонистами рецептора тромбопоэтина. Предложенный способ позволяет оптимизировать тактику ведения больных ИТП на основании изучения генетических особенностей у отдельно взятого больного и значительно снизить экономические затраты на терапию. 3 пр.

Заявляемое изобретение относится к медицине, а именно к гематологии, и может использоваться в специализированных клиниках, а также в любых случаях медицинской практики, когда необходима коррекция состояний, вызванных иммунной тромбоцитопенией.

Иммунная тромбоцитопения (ИТП), известная ранее как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, является приобретенным аутоиммунным заболеванием, встречающимся у детей и взрослых, и характеризуется изолированным снижением числа тромбоцитов в периферической крови до значении ниже 100×109/л, в отсутствие других причин или заболеваний, способных вызвать тромбоцитопению. Основным проявлением ИТП является геморрагический синдром (ГС) различной степени выраженности.

Больные ИТП представляют собой чрезвычайно гетерогенную группу как по характеру течения заболевания, включая степень тяжести ГС, так и по возможному ответу на терапию. Определение лечебной тактики и выбор метода терапии при ИТП базируется на индивидуальном подходе, обусловленном количеством тромбоцитов, выраженностью ГС, коморбидностью, то есть наличием нескольких хронических заболеваний, связанных между собой единым патогенетическим механизмом, образом жизни больного, осложнениями от ранее проводимого лечения, планируемыми инвазивными вмешательствами и др.

Группой международных и российских экспертов в области ИТП разработаны рекомендации по лечению [Приказ Минздрава России N 833н от 09.11.2012, зарегистрирован в Минюсте 18.02.2013 г. №27165 «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при ИТП (обострение, рецидив)»; Provan D., Stasi R., Newland A.C. et al. Blood, 2010, v 115, №2; Меликян А.Л., Пустовая Е.И., Абдулкадыров K.M. и др. Гематология и трансфузиология, 2015, т. 60, №1].

Последовательность в назначении различных лечебных методов при ИТП определяется как линия терапии.

Традиционным методом лечения ИТП в первой линии является терапия кортикостероидами (КС), такими как преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон. Однако длительное применение КС часто вызывает развитие таких нежелательных явлений, как эрозивные поражения желудочно-кишечного тракта, синдром Иценко-Кушинга, снижение толерантности к глюкозе, депрессивные состояния и др., что в большинстве случаев ограничивает их длительное использование. Кроме того, довольно часто наблюдаются случаи неэффективности терапии первой линии.

При наличии противопоказаний к применению КС, а также в случае ургентных ситуаций (высокий риск развития кровотечений, угрожающих жизни), рекомендована терапия препаратами внутривенного иммуноглобулина, однако ответ на указанную терапию, как правило, носит временный характер.

В случае неэффективности или потери ответа на терапию первой линии в качестве лечебных опций второй и более линий терапии предлагаются спленэктомия (удаление селезенки), агонисты рецептора тромбопоэтина (аТПО-р), такие как ромиплостим или элтромбопаг, и ритуксимаб.

Спленэктомия (СЭ), по статистике дающая эффект в 60% случаев, может вызывать тяжелые послеоперационные осложнения (кровотечения и тромбоз), особенно у пожилых пациентов. Удаление селезенки приводит к высокому риску развития тяжелых бактериальных инфекций определенного вида, что требует проведения профилактической вакцинации и ревакцинации. Это создает дополнительные неудобства и снижает качество жизни пациента.

Терапия аТПО-р отличается приемлемым профилем безопасности. Побочные явления, такие как головная боль, артралгии, утомляемость, обычно выражены минимально, частота их развития крайне низка, и в целом побочные явления при лечении аТПО-р не требуют ее отмены. Однако если больному назначена терапия аТПО-р, ее обычно проводят пожизненно, а стоимость аТПО-р очень высока. Так, месячный курс ромиплостима стоит ориентировочно около двухсот тысяч рублей.

Ритуксимаб в настоящее время не зарегистрирован в качестве препарата, разрешенного для лечения больных ИТП. Его использование возможно только по решению врачебной комиссии, при наличии жизненных показаний и согласия пациента.

Широко применяемые ранее препараты иммуносупрессивного действия (даназол, азатиоприн, микофенолата мофетил, циклоспорин А) ввиду высокой токсичности и низкой эффективности рекомендованы только в качестве препаратов резерва терапии ИТП.

До настоящего времени выбор определенного вида терапии происходит эмпирически. Четких прогностических маркеров течения ИТП, ответа на терапию и исходов заболевания не выявлено. Непредсказуемость ответа на терапию, несовершенство традиционных методов лечения ИТП в связи с высокой частотой развития побочных явлений, а также высокая стоимость современных препаратов (например, аТПО-р), диктуют необходимость поиска выбора оптимального метода лечения.

На сегодняшний день предпринимаются попытки изучения ассоциации некоторых генетических вариантов с риском возникновения ИТП, а также с чувствительностью и/или резистентностью к отдельным видам терапии [Zhou Н., Yang J., Liu L. et al. The polymorphisms of tumor necrosis factor-induced protein 3 gene may contribute to the susceptibility of chronic primary immune thrombocytopenia in Chinese population. Platelets 2016; 27(1):26-31; Despotovic J. M, Polfus L.M., Flanagan J.M. et al. Genes influencing the development and severity of chronic ITP identified through whole exome sequencing. Blood 2015; 126:73; Pehlivan M., Okan V., Sever T. et al. Investigation of TNF-alpha, TGF-beta 1, IL-10, IL-6, IFN-gamma, MBL, GPIA, and IL1A genepolymorphisms in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Platelets 2011; 22(8):588-95; Xuan M., Li H., Fu R. et al. Association of ABCB1 gene polymorphisms and haplotypes with therapeutic efficacy of glucocorticoids in Chinese patients with immune thrombocytopenia. Hum Immunol 2014; 75(4):317-21 и др.]. Однако результаты этих исследований противоречивы и не могут служить основанием для прогнозирования характера течения заболевания, включая выраженность ГС, и ответа на лечение.

Результат, достигаемый в настоящем изобретении, заключается в выборе оптимальной методики лечения ИТП на основании определения генетических маркеров стойкого ответа на терапию.

Указанный результат достигается тем, что в способе лечения ИТП, включающем молекулярно-генетическое типирование пациента по аллоантигенным системам тромбоцитов, проводят идентификацию аллельного полиморфизма генов гликопротеинов GpIIb T2622G и GpIa A1648G, ответственных за формирование систем HPA-3 и -5 соответственно, и при выявлении гетерозиготы по гену GpIIb генотип 2622TG проводят терапию кортикостероидами, а при выявлении гомозиготы по гену GpIa генотип 1648АА проводят спленэктомию и/или терапию агонистами рецептора тромбопоэтина.

Исследование полиморфизма генов тромбоцитарных гликопротеинов проводились по известной методике [Bray P.F., Jin Y., Klickler Т. Rapid genotyping of the five major platelet alloantigenes by reverse dot-blot hybridization. Blood 1994; 84:4361-7].

Способ далее иллюстрирован примерами, но не ограничен ими.

Пример 1.

Больная С.1958 года рождения. В декабре 2014 г. обратилась с жалобами на проявления ГС 1 степени (кожные геморрагии). Число тромбоцитов в периферической крови составило 6 х 109/л. Диагноз — ИТП.

В качестве терапии первой линии назначен преднизолон в дозе 1 мг/кг веса (75 мг ежедневно внутрь). Максимальный подъем числа тромбоцитов до 60×109/л достигнут на третьей неделе терапии. Была назначена длительная терапия преднизолоном в малых дозах — по 15 мг ежедневно внутрь в течение 11 месяцев. На фоне длительного применения преднизолона наблюдалось развитие побочных явлений — бессонницы, прибавки веса, подъемов артериального давления, сердцебиений, которые привели к отмене терапии с января 2016 года. После отмены преднизолона содержание тромбоцитов составляло 40-50×109/л, наблюдались минимальные проявления ГС на коже конечностей (постконтактно).

В феврале 2016 г. произошло резкое падение числа тромбоцитов до 10х109/л, носовые кровотечения, усиление проявлений кожного ГС.

От возобновления терапии КС или проведения СЭ в качестве терапии второй линии пациентка категорически отказалась.

С целью определения дальнейшей лечебной тактики был произведен забор крови для генетического исследования.

Выявлено отсутствие генотипа GPIIb 2622 TG как маркера стойкого ответа на терапию КС (преднизолон), что подтвердило имевшиеся ранее клинические данные по потере ответа на терапию первой линии.

Кроме того, был выявлен маркер стойкого ответа на терапию второй линии, а именно генотип GPIa 1648 АА.

С марта 2016 по октябрь 2017 года больная получала терапию с использованием аТПО-р — ромиплостима в стартовой дозе 1 мкг/кг веса и максимальной дозе 3 мкг/кг веса. Достижение полного ответа на терапию (число тромбоцитов более 100×109/л и отсутствие геморрагий) зафиксировано с 3-ей недели терапии с последующим удержанием достигнутого ответа. С ноября 2017 г. в связи с отсутствием показаний для дальнейшего лечения терапия была отменена. На визите в июне 2018 г. сохраняется стойко нормальный уровень тромбоцитов без необходимости применения каких-либо методов терапии.

Пример 2.

Больная К. 1966 года рождения в 2010 году обратилась с жалобами на распространенные кожные геморрагии, макрогематурию с необходимостью заместительных трансфузий гемокомпонентной терапии (проявления ГС 2-3 степени), при обследовании выявлено значительное снижение числа тромбоцитов — единичные в поле зрения. Диагноз — ИТП.

Терапия первой линии, включающая внутривенное введение иммуноглобулина (ОКТАГАМ 1 гр. в течение 1-ых суток терапии) и преднизолон в дозе 2 мг/кг веса (180 мг ежедневно внутривенно с последующим переходом на эквивалентную дозу препарата внутрь) привела к достижению полного ответа, а именно максимальный подъем числа тромбоцитов до 160×109/л достигнут к концу первой недели терапии. Это позволило постепенно снизить дозу преднизолона и полностью отменить терапию к концу 4-го месяца от начала лечения.

Ремиссия после отмены терапии наблюдалась в течение 6 лет.

В марте 2017 г. произошло резкое падение числа тромбоцитов до 12×109/л, появились множественные кожные геморрагии, констатирован поздний рецидив ИТП.

В качестве терапии второй линии было запланировано проведение СЭ.

С целью определения дальнейшей лечебной тактики и в связи с показаниями к необходимости проведения терапии, был произведен забор крови для генетического исследования. Был выявлен маркер стойкого ответа на терапию преднизолоном — генотип GPIIb 2622 TG. Кроме того, было выявлено отсутствие маркера стойкого ответа на терапию второй линии, а именно генотипа GPIa 1648 АА.

Опираясь на данные генетического исследования, пациентке была вновь назначена терапия с использованием КС — преднизолон в дозе 1 мг/кг веса внутрь. Получен быстрый (на 11-й день подъем числа тромбоцитов до 120×109/л) и стойкий ответ на проводимую терапию. Общая продолжительность повторного курса преднизолона составила 4 недели. С мая 2017 г. терапия КС отменена.

За период с мая 2017 г. по май 2018 г. сохраняется стойкий ответ на терапию, не требующий проведения каких-либо методов лечения ИТП. Уровень тромбоцитов в пределах (100-130)×109/л без проявлений ГС.

Пример 3 (контрольный).

Больная О. 1955 года рождения обратилась в 2016 году с проявлениями ГС 1 степени (кожные геморрагии), содержание тромбоцитов в периферической крови составляло 12×109/л. Диагноз — ИТП.

По жизненным показаниям, с учетом высокого риска развития угрожающих жизни кровотечений, пациентке была срочно инициирована терапия кортикостероидами — пульс-терапия метипредом 1000 мг внутривенно в течение 3-х дней с последующим переходом на терапию преднизолоном в дозе 2 мг/кг (105 мг) внутрь ежедневно. Ответа на терапию достичь не удалось, максимальный подъем числа тромбоцитов составил 18×109/л на 12 день терапии. Начиная со второй недели лечения преднизолоном, началась прогрессия тромбоцитопении и ГС до 3 степени — открылось кровохарканье. Была предпринята попытка терапии ритуксимабом (моноклональное антитело) в дозе 500 мг в/в, произведены 3 последовательные еженедельные инъекции. Максимальный подъем тромбоцитов составил 22×109/л, геморрагические проявления стабилизировались.

В связи с сохраняющейся выраженной тромбоцитопенией и высоким риском развития фатальных кровотечений, по жизненным показаниям больной была произведена экстренная операция — эмболизация сосудов селезенки. Ответа достичь не удалось. На 4-е сутки после оперативного вмешательства на фоне прогрессирующего снижения числа тромбоцитов до (1-2)×109/л у пациентки развилось острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу с летальным исходом (ГС 4 степени).

Как видно из приведенных примеров, заявляемый способ позволяет оптимизировать тактику ведения больных ИТП путем индивидуализации выбора лечебного пособия, основанного на результатах изучения генетических особенностей у отдельно взятого больного. Это позволит повысить частоту достижения стойкого ответа на терапию, исключить длительный эмпирический выбор определенного метода терапии ИТП и, как следствие, снизить инвалидизацию молодых и/или социально активных граждан. Кроме того, за счет отказа от применения патогенетически не оправданных схем терапии заявляемый способ лечения ИТП позволит значительно снизить экономические затраты на терапию.

Формула изобретения

Способ лечения иммунной тромбоцитопении, включающий молекулярно-генетическое типирование пациента по аллоантигенным системам тромбоцитов, отличающийся тем, что проводят идентификацию аллельного полиморфизма генов гликопротеинов GpIIb T2622G и GpIa A1648G, ответственных за формирование систем НРА-3 и -5 соответственно, и при выявлении гетерозиготы по гену GpIIb генотип 2622TG проводят терапию кортикостероидами, а при выявлении гомозиготы по гену GpIa генотип 1648АА проводят спленэктомию или терапию агонистами рецептора тромбопоэтина.

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ	(19) RU (11) 2 685 254  (13) C1
	(51) МПК A61K 31/69 (2006.01)  A61P 43/00 (2006.01)    (52) СПК A61K 31/69 (2019.02)  A61P 43/00 (2019.02)

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ 

Статус: Пошлина:

действует (последнее изменение статуса: 26.03.2021) учтена за 4 год с 22.12.2020 по 21.12.2021

(21)(22) Заявка: 2017145238, 21.12.2017  (24) Дата начала отсчета срока действия патента: 21.12.2017  Дата регистрации: 17.04.2019  Приоритет(ы): (22) Дата подачи заявки: 21.12.2017  (45) Опубликовано: 17.04.2019 Бюл. № 11  (56) Список документов, цитированных в отчете о поиске: RU 2605284 C2, 20.12.2016. CN 101856363 A, 13.10.2010. МИХАЙЛОВ А.М. и др. Болезнь Кастлемана и POEMS-синдром // Клиническая онкогематология, 2010, том 3, N3, 259-269. COOK G. et al. High-dose therapy and autologous stem cell transplantation in patients with POEMS syndrome: a retrospective study of the Plasma Cell Disorder sub-committee of the Chronic Malignancy Working Party of the European Society for Blood & Marrow Transplantation// Haematologica. 2017 Jan;102(1):160-16.  Адрес для переписки: 191024, Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16, ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России

(72) Автор(ы): Бессмельцев Станислав Семенович (RU), Карягина Елена Викторовна (RU), Михайлов Анатолий Михайлович (RU), Ругаль Виктор Иванович (RU), Семёнова Наталья Юрьевна (RU)  (73) Патентообладатель(и): Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» Федерального медико-биологического агентства (ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России) (RU)

(54) Способ направленной терапии POEMS-синдрома при болезни Кастлемана в тяжелой форме 

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, а именно к гематологии, и может быть использовано для направленной терапии POEMS-синдрома при болезни Кастлемана в тяжелой форме. Для этого проводят 2-10 курсов лечения, включающих внутривенное введение бортезомиба в количестве 1,3 мг/м2 в 1, 4, 8 и 11 дни лечения с 10-дневным перерывом. Способ позволяет редуцировать POEMS-синдром у больных плазмоклеточным вариантом болезни Кастлемана за счет подавления плазмоклеточной пролиферации при получении длительной ремиссии заболевания и повысить качество и длительность жизни пациентов. 3 пр.

Заявляемое изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения, и в частности к способу лечения тяжелой формы болезни Кастлемана.

Болезнь Кастлемана — ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов, — является неопухолевой лимфоаденопатией неясной этиологии и протекает, в зависимости от морфологии, либо в виде относительно благоприятного гиалинововаскулярного варианта, либо в виде агрессивного плазмоклеточного варианта, сопровождающегося развитием амилоидоза внутренних органов или развитием POEMS-синдрома. Указанной аббревиатурой обозначают патологическое состояние, характеризующееся полинейропатией (polyneuropathy), увеличением органов (organomegaly), эндокринными изменениями (endocrinopathy), появлением М-протеина в сыворотке крови (M-protein) и изменениями состояния кожи (skin).

При развитии POEMS-синдрома состояние больного ухудшается, он с трудом может ходить, в связи с тем, что появляется чувство онемения и боли в стопах, нарушается функция нижних конечностей. Кроме того возникают отеки кожи и скопление жидкости во внутренних полостях тела, похудание, изменение волосяного покрова и кожных покровов с появлением ангиом и др. Состояние больного отягощается еще и в результате нарушения функции эндокринных желез (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.). Без направленной терапии POEMS-синдрома неизбежен летальный исход из-за полной демиелинизации нервов дыхательных мышц и нейромышечного респираторного блока с остановкой дыхания [Михайлов A.M., Бессмельцев С.С.и др. Бюллетень СО РАМН, Т. 33, №2, 2013, С. 63-71].

Обычная терапия POEMS-синдрома по схеме СНОР21 циклофосфамид 750 мг/м2, адриамицин/доксорубицин 50 мг/м2, винкристина 1,5 мг/м2, внутривенно в первый день цикла, и ежедневно в течение 5 дней преднизолон по 50 мг/м2, — как правило, даже при многократном повторении не дает существенного положительного эффекта и в рассматриваемом случае считается терапией спасения.

Результат, достигаемый в заявляемом изобретении, заключается в достижении качественной ремиссии и увеличении выживаемости больных, страдающих болезнью Кастлемана в тяжелой форме.

Для достижения указанного результата нами предлагается направленная терапия POEMS-синдрома, заключающаяся в 2-10 курсах лечения, включающих внутривенное введение бортезомиба в количестве 1,3 мг/м2 в 1, 4, 8 и 11 дни лечения с 10-дневным перерывом.

Бортезомиб-[(1R)-3-метил-1-{[(2S)-1-оксо-3-фенил-2-[(пиразинил-карбонил)амино]пропил}амино]бутилбороновая кислота, ингибитор активности протеасомы, используется при лечении множественной миеломы. Его выпускает, например, фирма Джонсон & Джонсон под фирменным наименованием «велкейд». Однако этот препарат, наряду с положительным эффектом, вызывает осложнения в виде развития токсической полинейропатии, что в таком случае как POEMS-синдром исключает его дальнейшее применение при множественной миеломе. Учитывая, что плазмоклеточный вариант болезни Кастлемана не является злокачественной опухолью и, опасаясь развития фармакологической полинейропатии, использование препарата бортезомиб при этом заболевании не описано, особенно у больных с POEMS-синдромом. Нами неожиданно было обнаружено, что именно в этом случае лечение бортезамибом приводит к положительному

результату, который характеризуется достижением качественной ремиссии и увеличением выживаемости больных, страдающих болезнью Кастлемана в тяжелой форме.

Далее заявляемый способ поясняется примерами.

Пример 1.

Больная А. 1950 г.р., обратилась за медицинской помощью в связи с невозможностью самостоятельно передвигаться и обслуживать себя.

При проведении электро-нейромиографического (ЭНМГ) исследования, позволяющего точно диагностировать уровень полинейропатии, выявлена периферическая демиелинизирующая сенсорно-моторную полинейропатия, обнаружены снижение содержания инсулина в крови и увеличение селезенки, кожа больной пигментирована с развитием ангиом, выявлен отек соска зрительного нерва, то есть установлена клиническая картина POEMS-синдрома.

При проведении диагностического поиска причины болезни были обнаружены увеличенные лимфатические узлы, биопсия которых с последующим иммуногистохимическим исследованием подтвердила плазмоклеточный вариант болезни Кастлемана с экспрессией эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) 95% клетками лимфатического узла. При исследовании трепанобиоптата костного мозга были выявлены все три ростка кроветворения на всех стадиях развития. Встречались участки гипоплазии. Плазматические клетки располагались поодиночке и скоплениями. При гистохимическом исследовании плазмоциты экспрессировали клетки CD138 общим объемом 5% с экспрессией VEGF 5% клеток.

К моменту начала терапии больная была полностью обездвижена и утратила способность к гигиеническому самообслуживанию. При проведении ЭНМГ выявлены признаки выраженного поражения периферических нервов нижних и верхних конечностей с вовлечением в процесс моторных и сенсорных волокон аксонально-демиелинизирующего характера с поражением периферических нервов на всем протяжении диффузно.

Учитывая, быстрое развитие нервно-мышечного паралича, было начато лечение по заявляемой схеме терапии, то есть больной вводили внутривенно бортезомиб в количестве 1,3 мг/м2 в 1, 4, 8 и 11 дни с последующим 10-дневным перерывом (12-21-й день). Дополнительно к бортезомибу вводили внутривенно циклофосфан в количестве 300 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни цикла, и больная принимала внутрь дексаметазон в количестве 20 мг в 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 и 12 дни каждого 21-дневного цикла. Всего проведено 7 циклов.

В процессе терапии больная отмечала появление незначительной болевой симптоматики и парестезий в конечностях, что расценивалось как токсическая полинейропатия от бортезомиба, но лечение не прерывалось и дополнительно назначали витамины В1, В6, альфа-липоевую кислоту, габапентин.

Уже в процессе курсового лечения, после третьего курса, больная отметила активизацию движения, начала пользоваться инвалидной коляской. Отмечено посветление кожи и исчезновение ангиом на коже.

После завершения седьмого цикла лечения была повторно сделана ЭНМГ, на которой выявлено улучшение нейромышечного проведения дистальных нервов. Учитывая хороший клинический эффект, в течение года больная получила 3 поддерживающих курса терапии. Токсическая нейропатия купирована. В настоящий момент, в 2017 г., больная начала ходить по квартире. Появилось самообслуживание. Начала выходить на улицу по лестнице в 7 ступенек.

Пример 2.

Больной Г. 1967 г.р. заболел в 2010 году, когда появились слабость в руках и ногах и боли в конечностях. При обследовании выявлена деструкция 6 ребра слева и плевральный выпот. Произведена резекция участка ребра, где обнаружены плазматические клетки. Установлен диагноз плазмоцитома ребра. Наблюдался в течение трех лет, лечения не получал. Ухудшение с лета 2014 г., когда начала быстро прогрессировать слабость в ногах. При компьютерной томографии органов грудной клетки выявлены множественные увеличенные лимфатические узлы средостения и множественные остеосклеротические участки позвоночника, ребер, лопатки. Произведена биопсия лимфатического узла, после иммуногистохимического исследования диагностирован плазмоклеточный вариант болезни Кастлемана.

Электронейромиография (ЭНМГ) от 10 февраля 2015 г. показала грубое аксональное поражение моторных волокон с преобладанием поражения на нижних конечностях, проводимость по сенсорным волокнам нижних конечностей сохранена, но получен низкоамплитудный ответ. В верхних конечностях выявлена грубая аксонопатия с явлениями демиелинизации с поражением сенсорных и моторных волокон. От сенсорных волокон нервов правой руки получен низкоамплитудный трудно дифференцируемый ответ.

При иммунохимическом исследовании крови в НИИ детской гематологии и трансплантологии им. Р. Горбачевой от февраля 2015 г. выявлена моноклональная секреция иммуноглобулина Gλ с содержанием 12,18 г/л.

Также установлены нарушения гормонального фона: снижение мужского полового гормона тестостерона до 0,97 нг/мл (при норме 2,8-8,0) и увеличение женского гормона пролактина до 27,24 нг/мл (норма 2,7-17,0).

По результатам трепанобиопсии подвздошной кости и миелограммы данных за множественную миелому не получено.

Данные обследования показали наличие POEMS-синдрома и наличие плазмоклеточного варианта болезни Кастлемана, эндокринопатии, плеврального выпота и остеосклеротических очагов, что являлось дополнительными признаками POEMS-синдрома.

Было проведено 8 курсов лечения заявляемым способом.

В результате проведенного лечения повысилась двигательная активность, больной начал самостоятельно садиться, пользоваться посудой. Улучшилась мелкая моторика кистей. Исчезла лимфоаденопатия. Повторная ЭНМГ показала некоторое улучшение проведения по сенсорным волокнам.

Менее выраженный эффект по сравнению с больной Б. (пример 1) обусловлен более поздним началом применения бортезомиба.

Представленные примеры показывают, что назначение бортезомиба при плазмоклеточном варианте болезни Кастлемана, осложнившейся развитием POEMS-синдрома, следует проводить сразу же после постановки диагноза, что позволяет достигнуть более положительного результата. В обоих случаях бортезомиб не оказал никакого нейротоксического эффекту при изначальном поражении нервных волокон, т.к. положительный эффект в виде подавления плазмоклеточной пролиферации и продукции λ-цепи препятствовал дальнейшему прогрессированию демиединизации и нервные волокна постепенно восстанавливались, что подтверждено ЭНМГ.

Пример 3 (контрольный).

Больной А. 1967 г.р. в 2003 г. обратился с жалобами на снижение зрения. При обследовании выявлен отек соска зрительного нерва, причина которого не была установлена. Спустя 3 года у больного стали появляться слабость в ногах, нарушения походки, появились массивные отеки на ногах, обнаружена жидкость в полости перикарда и увеличенные лимфатические узлы. При гистологическом исследовании лимфатического узла диагностирован плазмоклеточный вариант болезни Кастлемана, многоцентровая форма. При трепанобиопсии подвздошной кости обнаружена инфильтрация костного мозга плазматическими клетками, располагавшимися группами. Разрушения костей не было.

Больной в течение трех лет получал курсами терапию по схеме CHOP (циклофосфан, гидроксирубицин, винкристин, преднизолон). Существенного улучшения не наблюдалось. Уменьшились отеки, но нарастала слабость в ногах, больной потерял способность к передвижению, затем появились сильные боли в ногах, требовавшие применения наркотиков, и больной скончался в 2011 г.

Таким образом, раннее назначение бортезомиба в качестве препарата первой линии способствует редукции POEMS-синдрома у больных плазмоклеточным вариантом многоцентровой болезни Кастлемана за счет подавления плазмоклеточной пролиферации, превосходящей побочный нейротропный эффект бортезомиба. Состояние больного улучшается, удается получить длительную ремиссию заболевания, повысить качество и длительность жизни пациентов.

Формула изобретения

Способ направленной терапии POEMS-синдрома при болезни Кастлемана в тяжелой форме, заключающийся в 2-10 курсах лечения, включающих внутривенное введение бортезомиба в количестве 1,3 мг/м2 в 1, 4, 8 и 11 дни лечения с 10-дневным перерывом.

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ	(19) RU (11) 2 633 487  (13) C2
	(51) МПК A61K 35/28 (2015.01)  A61P 9/10 (2006.01)

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ 

Статус: Пошлина:

действует (последнее изменение статуса: 26.03.2021) учтена за 7 год с 27.10.2021 по 26.10.2022

(21)(22) Заявка: 2015145935, 26.10.2015  (24) Дата начала отсчета срока действия патента: 26.10.2015  Приоритет(ы): (22) Дата подачи заявки: 26.10.2015  (43) Дата публикации заявки: 27.04.2017 Бюл. № 12  (45) Опубликовано: 12.10.2017 Бюл. № 29  (56) Список документов, цитированных в отчете о поиске: RU 2369399 C1, 10.10.2009. RU 2546007 C2, 10.04.2015. WO 2007100530 A3, 13.11.2008. СМОЛЯНИНОВ А.Б. и др. Клеточная терапия хронической ишемии нижних конечностей//АГ-инфо, 2007(3), он лайн, найдено в Интернет на (http://www.ag-info.ru/files/aginfo/2007-3/aginfo-07-03-03.pdf) 10.05.2017. HUANG P.P. et al.Autologous transplantation of peripheral blood stem cells as an effective therapeutic approach for severe arteriosclerosis obliterans of lower extremities//Thromb Haemost. 2004 Mar;91(3):606-9. реферат, он лайн, найдено в Интернет на (https://www.ncbi.nlm.nih.gov) 10.05.2017.  Адрес для переписки: 191024, Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16, ФГБУ РосНИИГТ ФМБА РФ

(72) Автор(ы): Чечеткин Александр Викторович (RU), Солдатенков Виталий Евгеньевич (RU), Бураков Вячеслав Валерьевич (RU), Каргин Виктор Дмитриевич (RU)  (73) Патентообладатель(и): Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства России» (ФГБУ РосНИИГТ ФМБА РФ) (RU)

(54) Способ лечения ишемической болезни нижних конечностей 

(57) Реферат:

Изобретение относится к медицине, а именно к ангиологии и может быть использовано для лечения ишемической болезни нижних конечностей. Способ включает внутримышечное введение взвеси аутологичных стволовых клеток периферической крови (СКПК) в несколько точек мышечного массива в зоне ишемии. Через 3-4 суток после введения СКПК вводят сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) в тот же мышечный массив, глубину, место введения в мышечном массиве и факт распространения СКПК и VEGF в нем определяют и фиксируют ультразвуковым контролем. Использование изобретения позволяет снизить количество осложнений при введении СКПК. 2 пр.

Заявляемый способ относится к медицине, а именно к терапевтическому лечению ишемической болезни нижних конечностей. Он может найти применение в клиниках и центрах сердечно-сосудистой хирургии.

Ишемическая болезнь нижних конечностей связана с резким уменьшением притока крови в результате окклюзии артерий и артериол. Частота критической ишемии нижних конечностей, свидетельствующей о полной декомпенсации регионарного кровообращения, составляет 500-1000 больных на 1 млн населения в год [Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. — М.: Медицина, 1997. — 40 с.]. Прогрессирующая ишемия периферических артерий конечностей проявляется болями при ходьбе (перемежающаяся хромота), в покое, трофическими изменениями тканей, что приводит к инвалидизации заболевшего и высокой смертности среди пациентов данной категории.

Наиболее эффективным методом лечения данной категории больных на сегодняшний день является сосудистая реконструкция — операция, направленная на восстановление артериального кровотока в пораженной конечности [Сосудистая хирургия. Национальное руководство. Москва, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2014, с. 139-140].

Однако у целого ряда больных выполнение реконструктивных вмешательств на артериях либо невозможно технически (например, при дистальных формах поражения артерий), либо сопряжено со слишком высоким операционным риском из-за наличия выраженной сопутствующей патологии. Поэтому адекватная хирургическая реваскуляризация артериального русла нижних конечностей оказывается возможной лишь у 37-58% пациентов [СВ. Лебедев, А.В. Карасев, В.В. Кунгурцев и др. // Вестник РАМН. — 2013. — №3. — С. 1-44]. В остальных случаях приходится прибегать к комплексной консервативной терапии, но стандартная консервативная терапия недостаточно эффективна. В ближайшие сроки от начала лечения положительный результат отмечается лишь у половины пациентов, а треть больных является кандидатами на ампутацию, так как не решается главная проблема — отсутствие адекватного кровоснабжения в дистальных отделах пораженной конечности.

Более эффективным методом лечения хронической ишемии нижних конечностей является стимуляция кровообращения дистального русла конечности с применением клеточных и генных технологий за счет развития коллатералей [Е. Tateishi-Yuyama, Н. Matsubara, Т. Murohara et al. // Lancet. — 2002. — Vol. 360. — P. 427-435; Шойхет Я.Н., Хореев Н.Г. Клеточные технологии в лечении заболеваний периферических артерий // КТТИ. — 2011. — №3. — С. 15-23; A. Kawamura, Н. Horie, Isuda et al. // J. Artif. Organs. — 2006. — Vol. 9. — P. 226-233]. Введение аутологичных стволовых клеток приводит к стимуляции коллатерального кровотока и общему улучшению кровообращения в ишемизированной конечности.

Известен способ лечения терминальной ишемии конечностей [RU 2369399, МПК А61K 35/28, 2009], согласно которому (в эксперименте на крысах) вводили мононуклеарную фракцию сингенного костного мозга в виде суспензии в 0,9% водном растворе хлорида натрия двумя равными порциями: половина была введена внутриартериально в пораженную артерию, половина — внутримышечно в зону ишемии 10 инъекциями. Показано, что комбинированный способ введения, в отличие от чисто внутримышечного и чисто внутриартериального, способствует более быстрому и более выраженному восстановлению коллатерального кровообращения и микроциркуляции.

Однако внутриартериальный способ введения имеет ряд недостатков: пункция бедренной артерии с измененной стенкой технически трудна, существует риск ее посттравматической окклюзии, а также рассеивание клеточного материла по коллатералям и недостижение зоны ишемии.

Также известен способ лечения ишемии нижних конечностей [RU 2546007, МПК А61K 35/28, 2015], согласно которому взвесь мононуклеарных аутологичных клеток костного мозга вводили через микрокатетер непосредственно в зону ишемии сразу после выполнения ангиопластики стено-окклюзионного поражения периферических артерий. Указывается, что при невозможности проведения ангиопластики окклюзии артерии голени на пораженной нижней конечности микрокатетер подводился в дистальный конец проходимой артерии или ее концевые ветки, производилась микроперфорация стенки артерии и введение взвеси аутологичных клеток. По мнению авторов способ обеспечивает доставку моноцитов, как вероятных индукторов артериогенеза, непосредственно в очаг ишемии, минимизирует риск гибели трансплантированных клеток в зоне ишемии и дублирует продукцию фактора роста эндотелиоцитов за счет включения перицитов, что обеспечивает необходимый пролиферативный потенциал эндотелиоцитов.

Выполнение данного метода сопряжено с риском тромбоза микроциркуляторного русла клеточными агрегатами пораженной зоны, а также требует для выполнения дорогостоящего оборудования.

В эксперименте было показано, что сохранность стволовых клеток, полученных из жировой ткани после введения их в икроножные мышцы мышей и крыс, составляла 50-70% через 1 сутки и 5-10% через 1 неделю [Autologichnye stvolovye kletki. Eksperimental΄nye issledovaniya i perspektivy klinicheskogo primeneniya. Rukovodstvo dlya vrachei. Pod red. V.A. Tkachuka. M.: «Litterra». 2009. 448 s.].

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту к заявляемому способу является способ внутримышечного введения взвеси аутологичных стволовых клеток периферической крови в несколько точек в зоне ишемии с последующим введением сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в ту же зону [P.P. Huang, S.Z. Li, M.Z. Ha et al. // Thromb. Haemost. — 2004. — Vol. 791. — P. 606-609]. Указанный способ позволяет достичь достаточно положительных результатов в лечении ишемической болезни, а именно стимуляции коллатерального кровотока и уменьшения риска больших ампутаций. Однако при пункции возможно попадание иглы в кровеносный сосуд, что вызывает образование гематомы, а также попадание лечебного средства в эпифасциальные ткани, что снижает ангиотропный эффект пересадки стволовых клеток и вызывает дополнительный болевой синдром.

Результат, на достижение которого направлен заявляемый способ, заключается в достижении сочетанного эффекта и предотвращении осложнений, которые возможны при осуществлении пересадки стволовых клеток.

Указанный результат достигается тем, что в способе лечения ишемической болезни нижних конечностей, включающем внутримышечное введение взвеси аутологичных стволовых клеток периферической крови (СКПК) в несколько точек мышечного массива в зоне ишемии, через 3-4 суток после введения СКПК вводят сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) в тот же мышечный массив, глубину, место введения в мышечном массиве и факт распространения СКПК и VEGF в нем определяют и фиксируют ультразвуковым контролем.

Способ осуществляется следующим образом.

Для получения аутологичных стволовых клеток периферической крови пациента (СКПК) проводится их мобилизация с использованием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, такого как филграстим, который вводится пациенту подкожно в течение 3-х последовательных дней в дозе 10 мкг на килограмм массы тела больного.

Гематологический ответ больного на стимуляцию оценивается по показателям гемограммы и содержанию CD34+- клеток по данным проточной цитометрии. Исследование проводится на проточном лазерном цитофлуориметре «Cytomics FC 500» («BeclmianCoulter», CIIIA).

Для эксплантации мобилизованных гемопоэтических стволовых клеток из периферической крови пациента проводится процедура лейкоцитафереза. Она осуществляется на 4-й день от начала введения филграстима на аппарате Haemonetics® MCS® + LN 900-220Е со стандартными параметрами сбора через венозный доступ (кубитальная вена). Тестирование гемопоэтических CD4+- стволовых клеток в лейкоцитаферезном концентрате клеток выполняется с помощью проточной лазерной цитофлуориметрии.

Имплантация полученных стволовых клеток периферической крови больному с хронической ишемией нижних конечностей осуществляется следующим образом.

Предварительно проводится премедикация — внутримышечно вводится 1,0 мл кетонала. Процедура осуществляется в условиях операционной с соблюдением требований асептики и антисептики. Положение пациента на животе, с валиком, подложенным под голеностопный сустав. Производится маркировка проекции малой подкожной вены и 30 точек пункций области икроножных мышц для введения суспензии стволовых клеток CD4+. Введение взвеси СКПК осуществляется внутримышечно в область икроножных мышц проблемной конечности. Процедура выполняется инъекцией 1 мл клеточной суспензии, под контролем ультразвукового сканирования (УЗИ, Aloka 1700, программа MS, линейный датчик 7,5 МГц). Расстояние между пункциями и их глубина определяется под контролем УЗИ. Применяются инъекционные иглы G29 без лазерного усиления эхосигнала. Введение взвеси СКПК производится строго субфасциально, на глубину введения (от 10 мм до 15 мм), что контролируется УЗИ для равномерного распределения СКПК в мышечной ткани. Средняя доза введения пациенту составляет 2,337×107/л CD34+ клеток.

С учетом данных экспериментальных исследований, показавших, что сохранность имплантированных стволовых клеток в тканях к 5 дню после введения составляет лишь 5-10% и, следовательно, резко снижается уровень эндотелиального сосудистого ростового фактора (VEGF) в зоне ишемии, для пролонгации ангиотрофического эффекта через 3-4 суток после клеточной операции показано введение препарата VEGF «Неоваскулген» в дозе 1,2 мг.

В условиях чистой перевязочной после обработки антисептиком препарат инъецируется из 5-6 вколов в область икроножных мышц по методике проведения клеточной имплантации.

Далее способ иллюстрируется примерами, но не ограничен ими.

Пример 1

Пациент И., 75 лет, болен с 2010 г. облитерирующим атеросклерозом периферических артерий с прогрессированием хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК). В 2012 г. выполнено стентирование подвздошных артерий с последующими эндартериоэктомией и бедренно-подколенным шунтированием левой нижней конечности. В 2014 г. ухудшение состояния левой нижней конечности, ночные боли, дистанция безболевой ходьбы (ДБХ) составляла 100 м. При дуплексном исследовании выявлена окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерий, снижение коллатерального кровотока в дистальных сосудах. Консервативная терапия с применением ангиотропных препаратов оказалась неэффективной. В связи с прогрессированием ХИНК больному предложено лечение с комплексным применением генно-клеточной терапии.

После подписания информированного согласия на проведение данного метода лечения больному осуществлена мобилизации стволовых клеток с использованием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (ГКСФ) филграстима из расчета 10 мкг/кг подкожно в течение 3 последовательных дней. На 4-й день методом лейкофереза получен концентрат аутологичных стволовых клеток из периферической крови в объеме 40 мл и в условиях операционной осуществлена пересадка под контролем УЗИ в область икроножных мышц из 30 точек в объеме 35-40 мл. В области операционного поля используется УЗИ контроль с наложением линейного датчика 7,5 МГц аппарата Aloka 1700, программа MS, визуализирующий подлежащие мягкие ткани, включая мышечные массивы с определением их структуры, фасциальные оболочки, эпифасциальные ткани и кровеносные сосуды. Пункционные иглы прослеживаются как эхонегативные артифициальные образования, контролируемые движениями оператора; введение препаратов (СКПК и препарата эндотелиального фактора роста) визуализируется как облакообразное эхонегативное образование, топически локализуемое по анатомическим образованиям. Препарат вводится строго внутримышечно.

Через 4 суток в 5 точек в те же анатомические локусы под контролем УЗИ введен внутримышечно индуктор ангиогенеза «Неваскулген» в дозе 1,2 мг. Через 2 месяца после терапии отмечен прирост ДБХ с 100 м до 300 м, прирост лодыжечно-плечевого индекса (ЛИИ) с 0,4 до 0,5 с периодом восстановления через 14 минут после прохождения дистанции 320 м. У пациента купированы ночные боли, сохранена трудоспособность. Нежелательных осложнений при проведении генно-клеточной терапии не отмечено.

Пример 2

Пациент А., 58 лет, болен облитерирующим атеросклерозом периферических артерий с прогрессированием хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) в течение 15 лет. В 2001 г. выполнена поясничная симпатэктомия + бедренно-подколенное шунтирование. В 2007 г. — решунтирование слева. Ухудшение состояние левой нижней конечности в 2013 г., когда выполнено аорто-бедренное бифуркационное шунтирование. В 2014 г. — прогрессирование ишемии, боли в покое, ДБХ менее 100 м. В связи с прогрессированием ишемии конечности больному предложена генно-клеточная терапия, на которую больной дал согласие.

После стандартной процедуры мобилизации стволовых клеток филграстимом в дозе 10 мкг/кг в течение 3-х дней подкожно, методом лейкофереза получен концентрат стволовых клеток из периферической крови в объеме 42 мл. Клеточный трансплантат с соблюдением асептики в условиях операционной под УЗИ контролем введен внутримышечно в 30 точек массива икроножных мышц. На 4-е сутки с целью потенцирования дистального ангиогенеза введен индуктор VEGF — препарат «Неоваскулген» в дозе 1,2 мг внутримышечно в 5 точек той же области икроножных мышц проблемной голени.

При обследовании через 9 месяцев после генно-клеточной терапии у пациента сохраняется улучшение состояния больной конечности: купирование ночных болей, судорог; ДБХ увеличилась с 50-100 м до 250 м. Показатель ЛПИ возрос с 0,35 до 0,7 с периодом восстановления после нагрузки через 15 минут, что может указывать на увеличение перфузии дистальных отделов нижней конечности. Больной продолжает работать.

Как следует из изложенного выше, применение УЗИ контроля позволило избежать образования гематом, вызывающих дополнительный болевой синдром, и, что особенно важно, избежать попадания лечебного средства в эпифасциальные ткани, что снижает ангиотропный эффект пересадки вследствие нерационального и неэффективного введения стволовых клеток и эндотелиального фактора роста.

Формула изобретения

Способ лечения ишемической болезни нижних конечностей, включающий внутримышечное введение взвеси аутологичных стволовых клеток периферической крови (СКПК) в несколько точек мышечного массива в зоне ишемии, отличающийся тем, что через 3-4 суток после введения СКПК вводят сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) в тот же мышечный массив, глубину, место введения в мышечном массиве и факт распространения СКПК и VEGF в нем определяют и фиксируют ультразвуковым контролем.