В соответствии с планом научно-практических мероприятий ФМБА России на 2019 год, в целях обмена опытом и повышения профессионального уровня врачей-гематологов, трансфузиологов, специалистов службы крови ФМБА России в области гематологии и трансфузиологии, 30-31 мая 2019 года в Санкт-Петербурге на базе ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА России» проведена Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии».

Конференцию открыл директор ФГБУ «Российского НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России» профессор А.В. Чечеткин, который отметил важность предстоящего мероприятия, обратил внимание на актуальность запланированных докладов и подчеркнул тесную взаимосвязь гематологии и трансфузиологии. С приветственным словом выступила начальник Управления организации службы крови ФМБА России О.В. Эйхлер, которая подробно остановилась на новых законодательных актах донорства крови и ее компонентов, представила основные статистические данные Службы крови и то, как данная сфера будет развиваться в ближайшие годы. Она отметила, что сегодня перед Службой крови стоят большие задачи. Необходима централизация отрасли, чтобы все учреждения работали в единой повестке. С приветственным словом выступили также заместитель генерального директора ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России профессор Л.П. Менделеева и директор НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга имени Р.М. Горбачевой профессор Б.В. Афанасьев.

Конференцию посетили более 350 участников из Российской Федерации, Республики Беларусь, Республики Казахстан, Бельгии, Турции и других стран.

В рамках 2-х дневной конференции были проведены 2 пленарных, 8 секционных заседаний и 3 сателлитных симпозиума. Были заслушаны доклады на актуальные для клинической медицины темы, включающие вопросы диагностики и лечения гематологических заболеваний, развитие донорства крови, ее компонентов и гемопоэтических стволовых клеток, проблемы диагностики и коррекции патологии гемостаза, обеспечение безопасности, качества и эффективности донорской крови и ее компонентов, профилактику посттрансфузионных осложнений, организацию оказания гематологической и трансфузиологической помощи.

Пленарное заседание I началось с доклада А.В. Чечеткина, посвященном качеству и безопасности донорской крови и ее компонентов. Докладчик изложил основные проблемы, связанные с качеством донорской крови и подходы к их решению. Представлены новые сведения о стратегии выявления маркеров гемотрансмиссивных инфекций, частоте посттрансфузионных осложнений, новых возможностях использования технологий инактивации патогенных биологических агентов в трансфузиологии. Б.В. Афанасьев в своем докладе обратил внимание слушателей на то, что основной проблемой в лечении злокачественных заболеваний является резистентность к химиотерапии и токсичность режимов кондиционирования при выполнении ТГСК. Иммунотерапия, которая не имеет перекрестной резистентности с цитостатической и лучевой терапией, является основным способом преодоления резистентности. Докладчик обратил внимание на моноклональные антитела, в частности на блинатумумаб и брентуксимаб, применение которых можно рассматривать как мостик (bridges) к аллогенной трансплантации. Блинатумумаб – эффективное средство в лечении рецидивов/резистентных форм острого лимфобластного лейкоза и лимфом (частота ответа 40%), эффективное средство эрадикации МОБ. В качестве перспективных подходов к лечению онкогематологических заболеваний отмечено применение ингибиторов иммунных контрольных точек и CAR Т-клеточной терапии, по сути, одновременно являющейся генной терапией, иммунотерапией и клеточной терапией. С.С. Бессмельцевым был представлен доклад. Посвященный выбору терапии рецидивов/рефрактерных форм множественной миелом. В настоящее время в лечении множественной миеломы все большее применение находят лекарственные препараты нового поколения, оказывающее целенаправленное воздействие на опухолевый клон – ингибиторы протеасомы 2 и 3 поколения (карфилзомиб, иксазомиб), иммуномодуляторы (помалидомид), моноклональные антитела (элотузумаб, даратумумуаб). При выборе терапии важное значение имеют: возраст пациента, тип рецидива, группа риска, число линий предшествующей терапии, эффективность предшествующей терапии и ее переносимость, функциональное состояние почек (важен клиренс креатинина), коморбидность. В докладе был представлен алгоритм лечения пациентов с рецидивом, позволяющий назначить ту или иную схему терапии при первом и последующих рецидивах. Сделан акцент на преимуществе использования в первом рецидиве трехкомпонентных схем (KRd, IRd, DRd в сравнении с Rd, Vd). Которые согласно проведенным многоцентровым исследованиям, проявили большую эффективность с увеличением беспрогрессивной и общей выживаемости. Что касается второго и последующих рецидивов, то докладчик обратил внимание на программу Pd (помалидомид+малые дозы дексаметазона) и на возможность усиления активности этой комбинации добавлением третьего препарата – циклофосфамид или бортезомиб.  Доклад Л.П. Менделеевой был посвящен аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при множественной миеломе. Отмечено, что множественную миелому пока еще нельзя причислить к потенциально излечимым заболеваниям. Тем не менее это заболевание может быть переведено в разряд хронических, сопровождающихся длительной выживаемостью с удовлетворительным качеством жизни пациентов. Этому способствует внедрение в практику метода трансплантации аутологичных стволовых клеток и инновационных препаратов: иммуномодуляторов, в частности леналидомида, и ингибитора протеасом (бортезомиба). На сегодняшний день аутологичная трансплантация – стандарт лечения молодых пациентов (до 65-70 лет). Именно возможность выполнения аутологичной трансплантации определяют дальнейшую тактику ведения пациентов. Интенсивная индукция и высокодозная консолидация с ауто-ТСКК при условии химиочувствительности обеспечивают 80%-ю общую выживаемость и 45%-ю выживаемость без прогрессии в течение 7 лет.

Секционные заседания 2 и 5 были посвящены современным методам диагностики и лечения заболеваний системы крови. Т.И. Поспелова представила доклад, в котором она описала основные тенденции и направления персонализированной медицины. Они включают предсказание на основе геномных данных вероятности возникновения того или иного заболевания, диагностику заболевания и выбор тактики лечения с использованием геномных и постгеномных технологий, а также терапевтический лекарственный мониторинг и регенеративные клеточные технологии. Персонализированную медицину определяют как быстро развивающуюся область здравоохранения, основанную на интегрированном, координированном и индивидуальном для каждого пациента подходе к анализу возникновения и течения заболевания. Цель персонализированной медицины: предсказать индивидуальную предрасположенность к болезням и выработать персональную тактику профилактики; поставить точный диагноз; выработать наиболее эффективную тактику лечения с учетом индивидуальных особенностей и эффектов лекарственных препаратов. А.В. Кохно в своем докладе остановилась на современных подходах в диагностике и лечении миелодиспластического синдрома, обратив внимание, в первую очередь, что это достаточно распространенные заболевания, встречающиеся как среди молодых, так и пожилых пациентов. Однако по мере взросления населения вероятность заболеть МДС увеличивается. Были представлены основные критерии диагностики различных вариантов МДС и подходы к лечению. Отмечено, что за последние годы, благодаря более широкому использованию гипометилирующих агентов, эффективность лечения больных, показатели беспрогрессивной и общей выживаемости существенно выросли. В России одобрены к клиническому применению и уже используются азацитидин и децитабин. Препараты обладают высокой, но равноценной эффективности и рекомендуются для длительного применения (до прогрессии), что обеспечивает прирост общей выживаемости. 

Интересные и во многом новые данные были изложены в докладе Н.Ю. Семеновой, В.И. Ругаля посвященном патогенезу множественной миеломы. Сделан акцент на участие гемопоэтических ниш. Докладчиком было отмечено, что по результатам изучения трепанобиоптатов подвздошной кости, у всех пациентов с ММ наблюдаются изменения стромального микроокружения – увеличение плотности микрососудов, количества эндостальных стромальных клеток, усиление ретикулинового фиброза. Ниша гемопоэтических стволовых клеток в костном мозге у больных множественной миеломой имеет значимые отличия от таковой у здоровых лиц. Показаны существенные изменения в культурах мезенхимальных стромальных клетках как до, так и после терапии, включающей трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Морфофункциональные особенности основных элементов ниши костного мозга при множественной миеломе могут быть причиной нарушений в регуляции развития гемопоэтических стволовых клеток. Е.С. Михайловым с соавт. в докладе показано влияние сопутствующей патологии на частоту и тяжесть инфекционных осложнений во время аутотрансплантации стволовых клеток больным множественной миеломой в зависимости от возраста и сопутствующей патологии с использованием индексов коморбидности: индекс коморбидности Фрайбург (FCI), Чарльсон (CCI), а также индекс коморбидности, специфичный для трансплантации (HCT-CI). В ходе исследования не получено различий в частоте осложнений у больных в разных возрастных группах. Выяснилось, что частота тяжелых инфекций была выше в группе пациентов с выраженной сопутствующей патологией, определяемой как FCI>1. Не получено разницы в частоте развития тяжелых инфекций при оценке коморбидности по индексам CCI и HCT-CI.

И.С. Мартынкевич и В.А. Шуваевым доложены особенности и прогностическая ценность молекулярно-генетических повреждений у больных миелопролиферативными новообразованиями, показана важность скрининга генетических мутаций в дебюте заболевания. Генетические методы исследования, как цитогенетический, так и молекулярно-генетические являются ключевыми в диагностике и мониторинге хронического миелолейкоза, первичного миелофиброза, эссенциальной тромбоцитемии. Освещены возможности методов секвенирования последнего поколения в диагностике этих заболеваний, значимость генетических мутаций для выбора адекватной, в том числе таргетной, генетически обоснованной терапии.

Секционное заседание 3 было посвящено актуальным вопросам обеспечение инфекционной и иммунологической безопасности донорской крови и ее компонентов. Н.В. Минеевой были рассмотрены современные иммуногематологические аспекты использования тромбоцитов для трансфузий. Е.В. Бутина рассказала о факторах, влияющих на уровень аллоиммунизации к антигенам эритроцитов у доноров и реципиентов компонентов крови. Указала на значение данной проблемы и необходимость проведения превентивных мер для профилактики аллоиммунизации. С апреля 2013 г. введено дополнительное обследование на совместимость по ряду антигенов системы Резус и системы Келл. Доклад И.И. Коробинец был посвящен значению типированию антигенов нейтрофилов в трансфузиологической практике. Показано, что несовместимость по антигенам HNA – 1,2,3,4,5 потенциально может привести к аллоиммунизации. Однако отмечено, что процесс иммунизации связан не только с антигенами несовместимости, но также с генетическими факторами и факторами внешней среды. Примененная в исследовании методика типирования HNA может быть использована в работе учреждений службы крови для создания панели типированных нейтрофилов с целью определения специфической аллоантител у доноров. Большой интерес у слушателей вызвал доклад И.А. Туполевой «Латентные формы вирусных гепатитов В и С в гематологии и трансфузиологии». Данная проблема имеет большое значение для клинической трансфузиологии.  Указана важность определения латентных форм гепатитов у доноров для снижения риска трансфузионной передачи вирусов гепатита. В.Н. Чеботкевич рассказал о бактериологическом контроле донорской крови и ее компонентов  в учреждениях службы крови и о подготовке новой инструкции по контролю стерильности крови и ее компонентов. Доклад В.Ф. Яремина был посвящен молекулярно-генетической характеристики ВИЧ и вирусов гепатита В и С выявляемых на территории Республики Беларусь. Установлено доминирование на территории Республики Беларусь вирусов гепатита В подтипа D2 и А6 подгенотипа ВИЧ. Это ставит вопрос о необходимости тщательной проверки диагностических тест систем регистрируемых и используемых на территории Республики. В.А. Заварзин рассказал о роботизации иммуногематологических исследований учреждений службы крови. Указано на значение роботизации рабочего места для профилактики инфицирования образцов крови.

Секционное заседание 4 было посвящено вопросы донорского регистра и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Представлены 7 докладов, в которых были освещены актуальные проблемы донорства гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), выполнения аутологичных и аллогенных трансплантаций ГСК. Так И.Е. Павлова затронула вопросы, связанные с типированием и распределением генотипов доноров в отдельных регионах Российской Федерации. Полученные автором данные позволяют оптимизировать процесс поиска доноров путем выбора регионов, в которых с наибольшей частотой встречаются отдельные варианты генотипов. В.В. Позднякова в своем докладе наглядно продемонстрировала преимущества метода типирования доноров, основанного на платформе NGS, обладающего большей разрешающей способностью и высокой специфичностью. Вопросы, касающиеся отдельных этапов выполнения аутологичной трансплантации ГСК, были раскрыты в докладах С.В. Грицаева, А.А. Степанова и Ж.В. Чубукиной. Докладчиками представлены данные, наглядно демонстрирующие значимое улучшение результатов трансплантации при использовании новых режимов мобилизации ГСК из костного мозга в периферическую кровь и комбинированных режимов кондиционирования (мелфалан с тиотепой, мелфалан с карфилзомибом), а также путем модификации интенсивности и длительности поддерживающей терапии по результатам оценки минимальной остаточной болезни, оцениваемой методом проточной цитометрии. При этом, как следует из доклада А.А. Степанова, принципиальное значение для успешного проведения аутологичной трансплантации ГСК имеет мониторинг лабораторных показателей на всех этапах работы с клеточной взвесью: при заготовке, хранении, размораживании и трансфузии. Только в этом случае удается сохранить репопуляционный потенциал костномозговой взвеси и, тем самым, обеспечить быстрое и надежное восстановление кроветворения после высокодозной терапии. Проблема выбора донора в случае неотложной клинической ситуации (неблагоприятный вариант кариотипа, отсроченный ответ, достижение ответа на терапию «спасения» и т. д.) была подробно освещена в докладе Д.В. Моторина. Продемонстрировано преимущество «гаплоидентичного донора по причине доступности» донора и высокой мотивированности в виде желания помочь родственнику. В подкреплении своего тезиса автором были представлены результаты выполнения более 50 гаплоидентичных трансплантаций ГСК, эффективность которых не уступала показателям аллогенной трансплантации от HLA-совместимого родственного донора. При этом частота развития острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина» не увеличивалась, что по мнению докладчика было обусловлено 3-компонентной профилактикой с обязательным включением посттрансплантационного циклофосфамида.             Вопросу цитомегаловирусной инфекции, развитие которой во время вторичного иммунодефицита (посттрансплантационный период) значимо снижает показатели бессобытийной выживаемости и сопряжено с высокой смертностью, был посвящен доклад Д.С. Тихомирова. По результатам современных высокотехнологичных методов исследования с изучением мутационного статуса автором было наглядно продемонстрировано, что цитомегаловирусная инфекция может быть результатом реактивации ранее персистирующего вируса и результатом реинфекции, что может сопровождаться резистентностью к стандартно назначаемой терапии ганцикловиром.

На пленарном заседании II были представлены 6 докладов, посвященных актуальным проблемам гематологии и трансфузиологии. В докладе член-корреспондента РАН А.С. Симбирцева речь шла о регуляции гемопоэза цитокинами. Цитокины представляют собой группу полипептидных медиаторов, участвующих в формировании и регуляции защитных реакций организма. К цитокинам относятся интерфероны, колониестимулирующие факторы, интерлейкины, хемокины, трансформирующие ростовые факторы, группа фактора некроза опухолей и некоторые другие. К общим главным свойствам цитокинов, объединяющим их в самостоятельную систему регуляции, относятся: плейотропизм и взаимозаменяемость биологического действия, индуцибельный характер синтеза, отсутствие антигенной специфичности действия, саморегуляция продукции и формирование цитокиновой сети. Цитокины в первую очередь регулируют развитие местных защитных реакций в тканях с участием различных типов клеток крови, эндотелия, соединительной ткани и эпителиев. Гиперпродукция цитокинов ведет к развитию системной воспалительной реакции и может служить причиной развития ряда патологических состояний, в частности, септического шока. В рамках иммунной системы цитокины осуществляют взаимосвязь между неспецифическими защитными реакциями и специфическим иммунитетом, действуя в обоих направлениях. В настоящее время в мире широко используется ряд препаратов цитокинов, включая эритропоэтин, интерферон-альфа, колониестимулирующие факторы, интерлейкины-1, -2, -7 и некоторые другие, многие из разрабатываемых препаратов проходят разные стадии клинических испытаний. Цитокины находят все более широкое применение в клинической практике для лечения широкого круга социально значимых онкологических, инфекционных, иммунодефицитных и других заболеваний. Разработка и внедрение этих препаратов направлены на развитие современных высокотехнологичных подходов оказания медицинской помощи в отечественном здравоохранении. В докладе Н.Н. Климко отмечено, что за последние десятилетия микозы стали важной клинической проблемой. Широкое распространение новых медицинских технологий (инвазивных диагностических и лечебных процедур, цитостатической и иммуносупрессивной терапии, трансплантации и пр.), а также успехи в лечении бактериальных инфекций привели к увеличению популяции иммунокомпрометированных пациентов с высоким риском инвазивных микозов. Наиболее распространенные возбудители: Candida spp., Aspergillus spp. и Cryptococcus neoformans. Рекомендации по диагностике и лечению инвазивных микозов составлены на основе принципов доказательной медицины. Методы диагностики включают: повторные посевы крови на специализированные среды; посев дистального фрагмента внутрисосудистого катетера; прямая микроскопия и посев биосубстратов (материал из зева, моча, кал, промывная жидкость бронхов, отделяемое из дренажей и ран); КТ или рентгенография легких; КТ или УЗИ брюшной полости; биопсия очагов поражения; прямая микроскопия, посев, гистологическое исследование биопсийного материала с использованием специальных окрасок; обязательное определение вида возбудителя, выявленного при посеве любого стерильного в норме биосубстрата. Выбор противогрибкового препарата зависит от клинического состояния и возраста больного, наличия нейтропении, а также вида возбудителя и его чувствительности к противогрибковым лекарственным средствам. Так, препаратом выбора при лечении инвазивного аспергиллёза является вориконазол, альтернативными препаратами – каспофунгин, позаконазол. Задачи и возможности муниципального гематологического центра были представлены в докладе В.В. Птушкина и О.Ю. Виноградовой. Отмечено, что гематология и, особенно онкоегматология – одна из самых наукоемких областей медицины, в которой отмечается неуклонный рост точности диагностики и эффективности терапии. Повышение качества гематологической помощи, осуществляемой муниципальными учреждениями здравоохранения, требует совершенствования единой системы оказания медицинской гематологической помощи пациентам на всей территории муниципального образования. Это ставит перед муниципальным здравоохранением ряд задач, таких как потребность в высококвалифицированном персонале, рост затрат на оборудование и лекарственные препараты, увеличение общего числа пациентов, а также необходимость в непрерывном медицинском образовании онкогематологов. 

Cекционное заседание 6 было посвящено вопросам оказания трансфузиологической помощи. Заслушаны 7 докладов. Ф.С. Шерстнев в своем докладе остановился на вопросах эффективности и безопасности трансфузий иногруппных тромбоцитов. Указанные трансфузии не сопровождались клиническими или лабораторными признаками гемолиза. По мнению докладчика, переливание несовместимых по АВО тромбоцитов 0(I) группы эффективно и безопасно для трансфузий при отсутствии АВО-идентичных. Н.К. Ашуралиевым показана эффективность различных моделей восполнения кровопотери при массивных желудочно-кишечных кровотечениях язвенной и брюшнотифозной этиологии. Применение кристаллоидов и СЗП в соотношении 3:1 у пациентов с брюшнотифозными кишечными кровотечениями, 2:1 у пациентов с тяжелыми язвенными кровотечениями оказалось достаточно эффективным методом лечения. С интересом был встречен доклад Е.В. Ким, который предложил особый подход к трансфузиологическому обеспечению трансплантаций костного мозга (внедрен в работу НМИЦ им. В.А. Алмазова): использование эритроцитной взвеси фильтрованной, гамма-облученной; тромбоцитного концентрата (ТК), заготовленного методом автоматического афереза в SSP+ гамма-облученного (94%) или вирусинактивированного (6% от общего количества перелитых ТК).  В 100% случаев проводится индивидуальный подбор эритроцитной взвеси и в 30% случаев — ТК. Применяется СЗП карантинизованная от доноров мужчин, в том числе вирусинактивированная. В результате внедренного подхода за период 2015-2018 гг. удалось снизить количество переливаний компонентов крови без снижения клинической эффективности проводимой терапии. В.В. Данильченко с соавт.изучили показатели обеспечения эритроцитной массой (эритроцитной взвесь), свежезамороженной плазмой, тромбоцитными концентратами медицинских организаций Российской Федерации в период 2017-2018 годов. Объем выданных в медицинские организации эритроцитных компонентов из расчета на 1000 коек оставался стабильным показателем, объем выданной СЗП имел тенденцию к снижению, количество выданных ТК незначительно увеличилось. 

На заседании 7 «Клиническая гемостазиология» были рассмотрены проблемы диагностики, лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с миелопролиферативными новообразованиями и другими вариантами гемобластозов, затронуты актуальные вопросы генетических факторов риска развития венозного тромбоэмболизма и его фенотипические проявления у взрослых пациентов. Особый интерес вызвало исследование системы гемостаза у детей с высоким риском развития повторного тромбоза. Часть докладов была посвящена современным подходам к диагностике и лечению болезни Виллебранда и гемофилии. Указанные темы были детально освещены в докладах С.И. Капустина, В.Е. Солдатенкова, С.А. Карпич, Н.Е. Корсаковой, Т.А. Андреевой, К.А. Папаян и А.В. Лянгузова.

На секционном заседании №8 были рассмотрены актуальные вопросы клинической трансфузиологии.Доклад В.Н. Бордакова с соавторами был посвящен современным подходам к инфузионно-трансфузионной терапии при различных клинических ситуациях, таких как травматический шок, геморрагический шок, гиповолемические состояния. Авторами предложены наиболее эффективные, на их взгляд, схемы инфузионно-трансфузионной терапии при данных патологических осложнениях, что было продемонстрировано на основании их собственных исследований. Дискуссию вызвал вопрос об оптимальном соотношении кристалоидных и коллоидных растворов при инфузионной терапии шоковых состояний. В докладе «Комбинированный кровезаменитель «Гамовен» в лечении хирургической патологии» продемонстрированы особенности данного препарата и показана эффективность его клинического использования в комплексе интенсивной терапии в послеоперационном периоде у хирургических больных. Показаны преимущества применения раствора «Гамовен» перед остальными инфузионными препаратами. М.Д. Ханевича в своем докладе рассказал о путях снижения объема инфузионно-трансфузионной терапии у онкохирургических пациентов. Были продемонстрированы особенности инфузионно-трансфузионной терапии у онкологических больных, а также показана высокая эффективность применения гемостимулирующих препаратов и фумаратсодержащего препарата антигипоксантной направленности «Мафусол» в комплексе периоперационной терапии у этих пациентов, что позволило снизить объем инфузионно-трансфузионной терапии. На основании собственных исследований доказана связь между послеоперационными осложнениями и объемом инфузионно-трансфузионной терапии. П.М. Староконь осветил эффективность применения инфузионных антигипоксантов в комплексном лечении больных с острой хирургической патологией. Продемонстрированы результаты применения таких антигипоксантных растворов как мафусол и реамбирин. Обращено внимание на преимущество применения этих препаратов по сравнению с другими инфузионными растворами. Последний доклад Г.А. Софронова с соавторами был посвящен применению перфторана в лечении хирургической патологии. Рассмотрены показания и противопоказания к применению перфторана, продемонстрированы данные, показывающие эффективность его использования.

При закрытии конференции были подведены итоги работы, отмечена актуальность рассмотренных на конференции вопросов, имеющих большое значение для гематологии и трансфузиологии, для науки и практики, а также высокий уровень представленных докладов.